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腰椎術(shù)后患者出院?jiǎn)柧碚{(diào)查

您好！非常感謝您參加此項(xiàng)調(diào)查，本調(diào)查的目的是更好地了解您的相關(guān)信息，您提供的信息將有助于我們?cè)谂R床工作中更好地支持和幫助您。本次調(diào)查是完全自愿的，我們向您保證對(duì)您提供的資料完全保密。請(qǐng)您一定按照自己的真實(shí)情況，選擇與您目前狀況最一致的選項(xiàng)。再次對(duì)您的參與表示由衷的感謝！

一、一般資料調(diào)查表
1.性別:
2. 2.?年齡:______ 歲
3. 文化程度:
4. 婚姻狀況:
5. 職業(yè)狀態(tài)：
6. 家庭月人均收入:
7. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式:
8. 居住情況:
9. 主要照顧者:
10. 合并癥
二、疾病與手術(shù)相關(guān)資料
1. 手術(shù)診斷:
2. 手術(shù)方式:
3. 手術(shù)節(jié)段:
14. 4.?本次住院天數(shù):______ 天
5a. 術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥:
5b. 常見并發(fā)癥：
17. 6.?目前疼痛程度（數(shù)字評(píng)價(jià)量表NRS）:（無痛）0~10分（劇烈疼痛） ______
三、出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（QDTS）
指導(dǎo)語:請(qǐng)根據(jù)您目前的真實(shí)情況，從0-10中勾選出一個(gè)數(shù)字來代表您對(duì)每個(gè)問題此刻的感受，0代表完全沒有，10代表非常多，請(qǐng)您在最符合的數(shù)字上打√
1a. 您希望從護(hù)士那里獲得多少關(guān)于出院后在家進(jìn)行自我護(hù)理的信息?
1b. 您從護(hù)士那里獲得了多少出院后在家進(jìn)行自我照顧的信息？
2a. 您希望從護(hù)士那里獲得多少關(guān)于出院后情緒調(diào)整/管理的信息?
2b. 您從護(hù)士那里獲得了多少關(guān)于出院后情緒調(diào)整/管理的信息？
3a. 您希望從護(hù)士那里獲得多少關(guān)于出院后醫(yī)療照護(hù)或治療方面的信息?（如運(yùn)動(dòng)、服藥）
3b. 您從護(hù)士那里獲得了多少關(guān)于出院后醫(yī)療照護(hù)或治療方面的信息？（如運(yùn)動(dòng)、服藥）
4a. 您出院前需要對(duì)您的治療或藥物方面的操作做多少次練習(xí)?（如康復(fù)訓(xùn)練、服用藥物）
4b. 在您出院前得到了多少次這些操作上的練習(xí)？
5a. 您希望從護(hù)士那里獲得多少回家后遇到問題時(shí)，何時(shí)與何人進(jìn)行聯(lián)系的信息?
5b. 您從護(hù)士護(hù)士那里獲得了多少回家后遇到問題時(shí)，何時(shí)與何人進(jìn)行聯(lián)系的信息？
6a. 您的家人或其他人員需要多少您出院回家后有關(guān)您的照顧方面的信息?
6b. 您的家人或其他人員獲得了多少您出院回家后有關(guān)您的照顧方面的信息？
7.對(duì)于您特別的擔(dān)心和疑問，護(hù)士給您提供了多少信息?
8.您覺得護(hù)士在多大程度上認(rèn)真傾聽了您所擔(dān)憂的問題?
9.護(hù)士能顧忌您的感受和喜好嗎?
10.您喜歡護(hù)士教您進(jìn)行自我照護(hù)的方式嗎?
11.您能理解護(hù)士向您提供的自我照護(hù)方面的信息嗎?
12.護(hù)士是否確認(rèn)過您理解了她所提供的信息和指導(dǎo)?
13.您從護(hù)士、醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員那里獲得的信息都是一致的嗎?
14.護(hù)士會(huì)在合適的時(shí)候?yàn)槟峁┳晕艺兆o(hù)的信息嗎?
15.護(hù)士會(huì)在您的家人或者其他人能參與的情況下為您提供信息嗎?
16.護(hù)士幫助您建立起了在家進(jìn)行自我護(hù)理的信心嗎?
17.您對(duì)出院后可能遇到的疾病方面緊急情況的處理有足夠的信心嗎?
18.護(hù)士提供居家照護(hù)信息降低了您出院回家的焦慮嗎?
四、腰椎功能障礙指數(shù)量表
指導(dǎo)語:請(qǐng)根據(jù)您目前的真實(shí)情況，請(qǐng)?jiān)诿恳粋€(gè)問題的答案中選取與您的實(shí)際
情況最相符的項(xiàng)目打√
1.腰背痛的程度（腰痛或腿痛）
2.下肢麻木的程度
3.躺在床上翻身
4.坐位站起
5.行走
6.坐
7.站立
8.睡眠
9.家務(wù)勞動(dòng)
10.工作
五、自我效能感量表（SMCD）
指導(dǎo)語:請(qǐng)根據(jù)您目前的真實(shí)情況，1代表完全沒信心，10代表完全有信心，請(qǐng)您在下面合適的數(shù)字上打√
1.由于您的疾病所引起的疲勞會(huì)妨礙您做自己想做的事，您對(duì)控制這種疲勞的信心有多大?
2.由于您的疾病所引起的身體不適或疼痛會(huì)妨礙您做自己想做的事，您對(duì)控制這種身體不適或疼痛的信心有多大?
3.由于您的疾病所引起的情緒壓抑會(huì)妨礙您做自己想做的事，您對(duì)控制這種情緒壓抑的信心有多大?
4.您的任何癥狀或健康問題會(huì)妨礙您做自己想做的事，您對(duì)控制這些癥狀或健康問題的信心有多大?
5.為了減少去看醫(yī)生的次數(shù)可以采取一定的自我保健行為，您對(duì)采取這些自我保健行為的信心有多大?
6.為了減輕疾病給您日常生活所帶來的影響，除了使用藥物治療外還可以做一些其他的事，您對(duì)此有多大的信心?
六、焦慮抑郁量表
指導(dǎo)語:過去兩周內(nèi)，您有多少時(shí)間收到以下問題困擾?請(qǐng)根據(jù)您目前的真實(shí)情況，請(qǐng)?jiān)诿恳粋€(gè)問題的答案中選取與您的實(shí)際情況最相符的項(xiàng)目打√
1.感到緊張、焦慮或煩躁 
2.不能停止或控制擔(dān)憂
3.對(duì)各種各樣事情過度擔(dān)憂 
4.很難放松下來 
5.由于不安而無法靜坐 
6.變得容易煩躁或易激怒 
7.感到好像將有可怕的事情發(fā)生 
8.做事時(shí)提不起勁或沒有興趣 
9.感到心情低落、沮喪或絕望 
10.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多 
11.感到疲倦或沒有精力 
12.食欲不振或吃太多 
13.覺得自己很失敗或讓自己、家人失望 
14.對(duì)事物專注有困難（例如讀報(bào)或看電視） 
15.動(dòng)作或說話速度緩慢到別人可覺察，或正好相反 
16.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭 
七、社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）
指導(dǎo)語:請(qǐng)根據(jù)您目前的真實(shí)情況，請(qǐng)?jiān)诿恳粋€(gè)問題的答案中選取與您的實(shí)際情況最相符的項(xiàng)目打√
1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項(xiàng)）
2.近一年來您（只選一項(xiàng)）:
3.您與鄰居（只選一項(xiàng)）:
4.您與同事或以前工作過的同伴（只選一項(xiàng)）:
5a.從夫妻得到的支持和照顧：
5b.從父母得到的支持和照顧：
5c.從兒女得到的支持和照顧：
5d.從兄弟姐妹得到的支持和照顧：
5e.從其他成員（如姑姑等）得到的支持和照顧：
6a.過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有:
6b.請(qǐng)選擇您獲得幫助的來源（可多選）：
7a. 過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
7b. 請(qǐng)選擇您獲得關(guān)心的來源（可多選）:
8.您遇到煩惱時(shí)傾訴的方式（只選一項(xiàng)）:
9.您遇到煩惱時(shí)求助的方式（只選一項(xiàng)）:
10.對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)等）組織活動(dòng)，您（只選一項(xiàng)）：
八、出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）
指導(dǎo)語:請(qǐng)根據(jù)您目前的真實(shí)情況，從0-10中勾選出一個(gè)數(shù)字來代表您對(duì)每個(gè)問題此刻的感受，在最符合的數(shù)字上打√
1.對(duì)于出院返家，你的身體狀況準(zhǔn)備得如何?
2.你感覺你今天的體力如何?
3.你感覺你今天的精力如何?
4.你今天出院時(shí)完成自我照顧（比如:衛(wèi)生、行走、進(jìn)食、上廁所）的體能如何?
5.你對(duì)出院返家后如何照顧自己了解多少?
6.出院返家后，你處理生活需求（比如:做家務(wù)、去超市購(gòu)物）的能力如何?
7.出院返家后，你完成自我照顧（比如:衛(wèi)生、淋浴、上廁所、進(jìn)食）的能力如何?
8.出院返家后，你完成醫(yī)療處置（比如:傷口護(hù)理、康復(fù)鍛煉、按時(shí)按量服藥）的能力如何?
9.你回家后能獲得的情感支持有多少?
10.你回家后在個(gè)人護(hù)理方面能獲得的幫助有多少?
11.你回家后在家務(wù)活動(dòng)方面（比如:做飯、打掃衛(wèi)生、購(gòu)物）能獲得的幫助有多少?
12.你回家后在醫(yī)療照護(hù)需求方面（治療、用藥）能獲得的幫助有多少?
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