“銀齡暖居”農(nóng)村老年人生活需求調(diào)查問(wèn)卷

第一部分：基本信息

1. 第1題：您的年齡是？

60-69歲70-79歲80-89歲90歲及以上

2. 第2題：您的性別是？

男女

3. 第3題：您目前的居住情況是？

獨(dú)居（一個(gè)人?。?/label>與老伴同?。ㄗ优辉谏磉叄?/label>與子女同住其他（請(qǐng)注明）

4. 第4題：您的子女情況是？

有子女，在本地務(wù)農(nóng)/務(wù)工有子女，在外地打工（一年回來(lái)______次）[填空題]無(wú)子女其他（請(qǐng)注明）

5. 第5題：您目前的主要收入來(lái)源有哪些？

國(guó)家養(yǎng)老金（每月約______元）[填空題]子女贍養(yǎng)費(fèi)（每月約______元）[填空題]自己勞動(dòng)收入（種地、打零工等）政府補(bǔ)貼（低保、高齡補(bǔ)貼等）其他（請(qǐng)注明）

第二部分：生活現(xiàn)狀

6. 第6題：您平時(shí)做飯方便嗎？

很方便一般不方便非常不方便

7. 第7題：如果不方便做飯，主要原因是？（第6題選“不方便”或“非常不方便”時(shí)顯示）

體力不夠，站不了太久買菜太遠(yuǎn)，來(lái)回不方便眼神不好，怕切到手、忘關(guān)火一個(gè)人做飯麻煩，做多了吃不完其他（請(qǐng)注明）

8. 第8題：您每周買菜幾次？

每天2-3次1次基本不買（別人送/子女帶）

9. 第9題：您家離最近的商店/小賣部有多遠(yuǎn)？

走路5分鐘內(nèi)走路10-20分鐘走路半小時(shí)以上需要坐車/搭車

10. 第10題：村里現(xiàn)在還有小賣部嗎？

有，主要賣煙酒零食有，主要賣蔬菜肉蛋有，主要賣日用品已經(jīng)關(guān)了（關(guān)了______年）[填空題]從來(lái)沒(méi)有過(guò)

11. 第11題：您平時(shí)一個(gè)人在家的時(shí)候，感覺(jué)孤獨(dú)嗎？

不孤獨(dú)，經(jīng)常有人串門偶爾孤獨(dú)經(jīng)常孤獨(dú)，沒(méi)人說(shuō)話天天孤獨(dú)，不知道做什么

12. 第12題：您平時(shí)主要做什么？

看電視/聽(tīng)收音機(jī)打牌/下棋串門聊天種菜/養(yǎng)雞坐著發(fā)呆其他（請(qǐng)注明）

第三部分：服務(wù)需求

13. 第13題：如果村里辦一個(gè)老年食堂，每天中午提供一頓熱乎飯，您愿意去嗎？

非常愿意愿意看情況不愿意

14. 第14題：您能接受的每餐價(jià)格是多少？

2元以內(nèi)2-3元3-5元5元以上

15. 第15題：您希望食堂提供什么樣的飯菜？

軟爛易嚼的低鹽清淡的低糖無(wú)糖的和家里做的一樣就行其他（請(qǐng)注明）

16. 第16題：如果村里設(shè)一個(gè)小貨架，可以買到米面油、調(diào)味品等生活用品，您愿意去買嗎？

非常愿意愿意看情況不愿意

17. 第17題：如果您家里有多余的雞蛋、蔬菜，愿意拿來(lái)?yè)Q東西嗎？

非常愿意愿意看情況不愿意

18. 第18題：您最需要的上門服務(wù)是什么？

送餐上門代買生活用品幫忙打掃衛(wèi)生陪聊天、解悶量血壓、健康咨詢其他（請(qǐng)注明）

19. 第19題：您會(huì)使用智能手機(jī)嗎？

會(huì)用，很熟練會(huì)用一點(diǎn)，不太熟練不會(huì)，但想學(xué)不會(huì)，也不想學(xué)

20. 第20題：您覺(jué)得村里辦老年食堂，最大的困難是什么？

老人嫌貴，不愿意花錢老人習(xí)慣自己做飯，不愿意來(lái)村里沒(méi)有合適的地方找不到人做飯、送飯買菜不方便，成本太高其他（請(qǐng)注明）__________

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