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高血壓患者一般資料與藥物服從性綜合調(diào)查問卷

一、一般人口學(xué)資料
1. 1.?性別：
2. 2.?年齡：
3. 3.?文化程度：
4. 4.?居住情況：
5. 5.?醫(yī)療保障：
二、高血壓患病與服藥情況
6. 1.?確診年限：
7. 2.?合并慢?。啥噙x）：
8. 3.?服藥種類：
9. 4.?血壓監(jiān)測：
10. 5.?知曉用法用量：
11. 6.?近1年高血壓并發(fā)癥住院：
三、服藥依從性評定（MMAS-8簡易版，近1個月）
12. 是=1分，否=0分
13. 1.?是否忘記服藥？
14. 2.?是否不按時間/劑量服藥？
15. 3.?血壓平穩(wěn)后是否自行停藥/減藥？
16. 4.?是否因不良反應(yīng)/外出漏服？
17. 判定：0-1分=依從性好；2分=中等；3-4分=差
四、服藥依從性影響因素（單選）
18. 1.?藥物效果：
19. 2.?藥費負擔(dān)：
20. 3.?服藥便利性：
21. 4.?高血壓長期服藥認知：
22. 5.?家人提醒：
23. 6.?社區(qū)用藥指導(dǎo)：
24. 7.?購藥便捷度：
25. 8.?記憶力影響服藥：
五、社區(qū)高血壓服務(wù)現(xiàn)狀與需求
26. 1.?社區(qū)血壓監(jiān)測服務(wù)：
27. 2.?高血壓健康講座：
28. 3.?社區(qū)管理服務(wù)滿意度：
29. 4.?所需服務(wù)（可多選）：□用藥指導(dǎo) □免費測壓 □健康講座 □上門隨訪 □便捷購藥 □其他______
問卷結(jié)束：感謝您的參與，祝您身體健康！
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