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某社區(qū)老年慢性病患者居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求問(wèn)卷調(diào)查

1. 您的年齡:______歲
2.  您的性別:
3. 您的民族是：
4. 您的最高學(xué)歷是:
5. 您的婚姻狀況:
6. 您家所在的樓層:______樓/______層
7. 您家樓層是否有電梯：
8.  您的子女?dāng)?shù)量:______個(gè)
9. 與您同住的家人是（多選）:
10.  主要照顧您的人是（多選）:
11. 您的月退休/養(yǎng)老金:
12. 您家庭人均月收入:
13.  您的醫(yī)療保險(xiǎn)有（可多選）:
14. 總體來(lái)說(shuō)，您目前的健康狀況是:
15. 與1年前比，您覺(jué)得自己的健康狀況是:
16. 您患有哪些慢性病:
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