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性病門診男性就診者健康調(diào)查問卷

1. A01 監(jiān)測地點（省/市縣）
2. A02 哨點類型
3.

A03 哨點所在地區(qū)行政區(qū)劃國標(biāo)碼

4. A04 問卷編碼
5. XA01 出生年
6. XA02 婚姻狀況
7. XA03 戶籍所在地
8. XA04 民族
9. XB01 最近3個月，你是如何尋找非婚性伴?
10. XB02 最近3個月，你是否與多少個非婚性伴發(fā)生過性行為?
11. XB03 最近3個月，你發(fā)生非婚性行為時使用安全套的頻率如何？
12. XB04 最近3個月，非婚性行為時在使用安全套的過程中是否發(fā)生過以下情況（可多選）
13. XC01 你本次就診的原因?（可多選）
14. XC02 本次感染最可能的性伴類型？
15. XC03 你目前是否有以下癥狀？（可多選）
16. XC04 你來本院就診前，到其它醫(yī)院或通過其它方式處理過嗎？
17. XC05 你來本院就診前，是采用哪種方式處理的？（可多選）
18. XD01 你非婚性行為后，是否口服過抗艾滋病病毒藥物預(yù)防艾滋病感染？
19. XD02 你口服預(yù)防艾滋病感染的藥物是在非婚性行為前還是性行為后？
20. XE01 最近14天你是否使用過抗菌藥物?
21. XE02 使用的抗菌藥物名稱或種類?（可多選）
22. XT01 本次調(diào)查是否采血?
23. XT02a 梅毒檢測
  • TP-ELISA
  • 化學(xué)發(fā)光法
  • 陽性
  • 陰性
梅毒特異性抗體檢測方法
梅毒特異性抗體檢測結(jié)果
24. XT02b 梅毒檢測
  • RPR
  • TRUST
  • 陽性
  • 陰性
梅毒非特異性抗體檢測方法
梅毒非特異性抗體檢測結(jié)果
25. XT02c 梅毒檢測
  • 是
  • 否
  • 陽性
  • 陰性
TPPA復(fù)核
TPPA復(fù)核結(jié)果
26. XT03 是否采集尿液?
27. XT04a 淋球菌核酸檢測種類？
28. XT04b 淋球菌核酸檢測結(jié)果？
29. XT05a 衣原體核酸檢測種類？
30. XT05b 衣原體核酸檢測結(jié)果？
31. 調(diào)查員簽字
32. 督導(dǎo)員簽字
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