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南山社區(qū)60歲以上老年人養(yǎng)老服務(wù)需求問(wèn)卷調(diào)查

親愛的南山社區(qū)長(zhǎng)輩們,您的晚年生活品質(zhì),是我們最關(guān)心的事??這份問(wèn)卷就像一次貼心的"養(yǎng)老需求體檢",您的每一個(gè)回答,都將幫助我們?yōu)槟可矶ㄖ聘鼫嘏?、更貼心的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。所有信息都將被嚴(yán)格保密,僅用于提升社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。讓我們一起打造真正適合南山社區(qū)長(zhǎng)輩的幸福晚年生活吧!現(xiàn)在就用您最真實(shí)的想法,開啟這份專屬問(wèn)卷。
1. 基本情況:請(qǐng)如實(shí)填寫您的個(gè)人信息,以便更好地為您服務(wù)。

姓名
2.  身份證號(hào)碼
3. 性別【單選】
4. 年齡【單選】
5. 現(xiàn)居住地址(例如:南山社區(qū)輕機(jī)廠小區(qū)/悅誠(chéng)小區(qū)1棟1單元101室)
6.  聯(lián)系電話
7. 緊急聯(lián)系人姓名及手機(jī)號(hào)碼
8.  戶籍性質(zhì)【單選】
9. 文化程度【單選】
10. 居住及獨(dú)居情況 請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況勾選或填寫。

居住類型【單選】
11.  住房情況【單選】
12. 日常照料情況【單選】
13.   健康及醫(yī)療情況 請(qǐng)按照自身健康狀況和醫(yī)療服務(wù)情況如實(shí)選擇。

健康狀況【單選】
14. 是否患有慢性病【多選】
15.  是否持有殘疾證【多選】
16.  醫(yī)療服務(wù)申請(qǐng)意向【多選】
17.  醫(yī)療保險(xiǎn)情況【單選】
18. 就醫(yī)便利度【單選】
19. 是否有常用藥品【單選】
20.  常用藥品獲取渠道
21.  是否需要送藥上門【單選】
22.   經(jīng)濟(jì)及保障情況 請(qǐng)勾選與您實(shí)際情況相符的選項(xiàng)。

主要生活來(lái)源【多選】
23. 是否享受高齡津貼【單選】
24. 是否享受特困供養(yǎng)/低?!締芜x】
25. 是否享受適老化改造【單選】
26. 經(jīng)濟(jì)狀況【單選】
27.   服務(wù)需求及其他情況 請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇您的服務(wù)需求和意見建議。

民政服務(wù)需求【多選】
28.  您愿意到社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心活動(dòng)嗎?【單選】
29. 您每天的飲食是由誰(shuí)來(lái)做的?【單選】
30. 是否有送餐需求?【單選】
31. 日常生活困難項(xiàng)目【多選】
32.   社工陪伴服務(wù)需求
 
希望社工提供的陪伴服務(wù)【單選】
33.  服務(wù)需求或意見建議
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