老年人心理健康行為調(diào)查問卷

1. 老年人群心理健康行為調(diào)查問卷

2. 調(diào)查日期: 20____年____月____日

第一部分:基本情況
指導(dǎo)語: 請您根據(jù)實(shí)際情況，在相應(yīng)的選項(xiàng)上打“√”。

3. A1. 您的性別:

① 男② 女

4. A2. 您的年齡: __________周歲

5. A3. 您的受教育程度:

① 小學(xué)及以下② 初中③ 高中/中專④ 大專及以上

6. A4. 您目前的居住方式:

① 獨(dú)居② 僅與配偶同住③ 與子女同住④ 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

7. A5. 您目前患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性疾病數(shù)量（如高血壓、糖尿病等）:

① 無② 1種③ 2種④ 3種及以上

第二部分:心理健康狀況
指導(dǎo)語: 請回想過去一個(gè)月內(nèi)，以下情況發(fā)生的頻率，并在對應(yīng)的數(shù)字上打“√”。

8. C1. 您與子女、親戚或朋友電話/視頻聊天的頻率是?

① 每天都有② 每周幾次③ 每周一次④ 很少聯(lián)系

9. C2. 您參加社交活動(dòng)（如打牌/下棋、社區(qū)活動(dòng)、廣場舞等）的頻率是?

① 每周至少3次② 每周1-2次③ 偶爾參加④ 基本不參加

10. C3. 您是否有堅(jiān)持的愛好或消遣（如養(yǎng)花、書法、看電視、聽?wèi)虻龋?

① 每天都會(huì)做② 經(jīng)常做③ 偶爾做④ 基本沒有

11. C4. 您是否有意識(shí)地學(xué)習(xí)新東西（如看報(bào)、用手機(jī)、上老年大學(xué)）?

① 一直在堅(jiān)持② 偶爾會(huì)③ 基本沒有

12. C5. 心情不好時(shí)，您通常會(huì)怎么做?（單選，選最主要的方式）

①自己默默忍受②找家人傾訴③找朋友/鄰居傾訴④做喜歡的事轉(zhuǎn)移注意力（如干活、看電視）⑤尋求專業(yè)人士幫助

13. C6. 您每天外出活動(dòng)（如散步、買菜、遛彎等）的時(shí)間大約是?

① 2小時(shí)以上② 1-2小時(shí)③ 半小時(shí)到1小時(shí)④ 基本不出門

14. C7. 您對自己目前的睡眠質(zhì)量滿意嗎?

① 非常滿意② 比較滿意③ 一般④ 不太滿意⑤ 非常不滿意

15. C8. 您對自己目前整體生活狀態(tài)的滿意度如何?

① 非常滿意② 比較滿意③ 一般④ 不太滿意⑤ 非常不滿意

第三部分:健康需求

16. D1. 您認(rèn)為自己目前的心理健康狀況需要專業(yè)人士（如心理咨詢師）的幫助嗎?

① 非常需要② 有些需要③ 不太需要④ 完全不需要

17. D2. 如果社區(qū)提供以下服務(wù)，您最希望參加哪一項(xiàng)?（可選1-2項(xiàng)）

①心理健康講座/一對一咨詢②興趣小組（書法、園藝等）③社交娛樂團(tuán)體（合唱、跳舞等）④智能手機(jī)使用培訓(xùn)⑤都不需要

18. D3. 最近一個(gè)月內(nèi)，您是否曾因情緒煩悶或心情不好而向他人求助?

① 是② 否

問卷到此結(jié)束，請檢查是否有漏答題目。

再次感謝您的配合！祝您身體健康，生活愉快！

19. 老年人心理健康行為調(diào)查問卷

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