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老年人下肢健康與需求調(diào)查問(wèn)卷
1. 您的年齡：
A. 60~64
B. 65~74
C. 75-89
D. 90以上
2. 持續(xù)步行15-20分鐘
沒(méi)有困難
有點(diǎn)困難
難度較大
無(wú)法完成
3. 從椅子/馬桶上站起來(lái)
沒(méi)有困難
有點(diǎn)困難
難度較大
無(wú)法完成
4. 連續(xù)上下樓梯
沒(méi)有困難
有點(diǎn)困難
難度較大
無(wú)法完成
5. 您的民族：
A. 壯族
B. 瑤族
C. 漢族
D. 其他
6. 您的居住情況：
A. 獨(dú)居
B. 與老伴同住
C. 與子女同住
D. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
7. 您目前的生活自理能力如何？
A. 完全自理
B. 略有困難（如長(zhǎng)時(shí)間行走需休息）
C. 需輔助（拐杖/助行器）
D. 較大依賴（輪椅/臥床）
8. 您的居住環(huán)境：
A. 山區(qū)（需頻繁上下坡）
B. 平壩/鄉(xiāng)鎮(zhèn)
C. 河谷地帶
D. 縣城/城市
9. 您在過(guò)去3個(gè)月內(nèi)，是否有過(guò)以下下肢不適？（可多選）
A. 膝關(guān)節(jié)疼痛
B. 小腿酸脹無(wú)力
C. 腳部麻木/灼燒感
D. 腳踝/小腿腫脹
E. 無(wú)明顯不適
10. 您下肢不適出現(xiàn)的頻率是？
A. 幾乎沒(méi)有
B. 偶爾（每月幾次）
C. 經(jīng)常（每周都有）
D. 每天都有
11. 您過(guò)去一年內(nèi)是否發(fā)生過(guò)意外跌倒？
A. 從未
B. 1次
C. 2次及以上
12. 您平時(shí)的勞作/活動(dòng)方式主要是？（可多選）
A. 農(nóng)活（彎腰、涉水）
B. 上山采藥/放牛（陡坡）
C. 織布/刺繡（久坐）
D. 照顧孫輩
E. 基本不勞作
13. 您是否有背簍負(fù)重行走的習(xí)慣？
A. 每天背，負(fù)重幾十斤
B. 偶爾背輕物
C. 從不背
14. 您家的廁所在屋內(nèi)還是屋外？
A. 屋內(nèi)（衛(wèi)生間）
B. 屋外（需走一段路）
15. 您平時(shí)上廁所的習(xí)慣姿勢(shì)是？
A. 蹲坑
B. 坐便器（馬桶/坐便椅）
C. 兩者都有
16. 您是否會(huì)因?yàn)閾?dān)心腿腳不便而減少外出或社交？
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 從不
17. 您是否因腿腳不便感到過(guò)“難堪”或“拖累子女”？
A. 經(jīng)常這樣想
B. 偶爾會(huì)
C. 從不
18. 您是否希望有一款產(chǎn)品能“幫您撐住面子”，不讓別人看出您腿腳不便？
A. 非常希望
B. 無(wú)所謂
C. 不在乎外表，只在乎實(shí)用
19. 當(dāng)您出現(xiàn)腿腳不適時(shí)，您最先采取的措施是？（可多選）
A. 瑤浴/苗藥
B. 西醫(yī)/止痛藥
C. 忍著不管
D. 其他
20. 您覺得傳統(tǒng)瑤浴/苗藥對(duì)腿腳問(wèn)題有效嗎？
A. 很有效
B. 有點(diǎn)效果
C. 沒(méi)效果
D. 沒(méi)用過(guò)
21. 您是否使用過(guò)拐杖/助行器等輔助器具？
A. 用過(guò)
B. 從未用過(guò)（請(qǐng)直接跳至第21題）
22. （若使用過(guò)）您覺得這些輔具最大的問(wèn)題是什么？（可多選）
A. 外觀難看/有羞恥感
B. 不方便/笨重
C. 輔助效果不明顯
D. 不會(huì)使用
E. 質(zhì)量差
23. 您購(gòu)買健康產(chǎn)品的資金主要來(lái)源是？
A. 自己的養(yǎng)老金
B. 子女給予的生活費(fèi)
C. 子女直接購(gòu)買
D. 醫(yī)保報(bào)銷
24. 您最信任誰(shuí)推薦的健康產(chǎn)品？
A. 村醫(yī)/寨老
B. 子女
C. 電視/抖音廣告
D. 藥店店員
E. 鄰居/朋友
25. 您認(rèn)為一套有效的居家下肢訓(xùn)練設(shè)備，合理的價(jià)格區(qū)間是？
A. 500元以下
B. 500-1500元
C. 1500-3000元
D. 只要有效，價(jià)格無(wú)所謂
26. 什么樣的獎(jiǎng)勵(lì)能鼓勵(lì)您堅(jiān)持使用康復(fù)產(chǎn)品？
A. 子女能看到我的使用情況并給予鼓勵(lì)
B. 村里發(fā)放雞蛋/洗衣粉等實(shí)物
C. 醫(yī)生定期電話指導(dǎo)
D. 產(chǎn)品有效果就能堅(jiān)持
27. 如果有一款產(chǎn)品既能保留苗/壯藥傳統(tǒng)配方，又做成便捷的現(xiàn)代劑型（如即溶藥包、智能發(fā)熱護(hù)膝），您愿意嘗試嗎？
A. 非常愿意
B. 看價(jià)格而定
C. 不放心，更相信自采藥材
D. 不愿意
28. 關(guān)于老年人下肢健康，您還有其他未被問(wèn)到的需求或想法嗎？
問(wèn)卷結(jié)束語(yǔ)
衷心感謝您抽出寶貴時(shí)間完成本次問(wèn)卷！祝您身體健康，腿腳靈便，生活順?biāo)欤?/legend>
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