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老年人下肢健康與需求調(diào)查問卷
1. 1.您的年齡：
A.55-60歲
B.61-70歲
C.71-80歲
D.80歲以上
2. 2.您的民族：
A.壯族
B.瑤族
C.漢族
D.其他
3. 3.您的居住情況：
A.獨居
B.與老伴同佳
C.與子女同住
D.養(yǎng)老機構(gòu)
4. 4.您目前的生活自理能力如何?
A.完全自理
B.略有困難(如久走需休息)
C.需輔助(拐杖/助行器)
D.較
5. 5.您的居住環(huán)境：
A.山區(qū)(需頻繁上下坡)
B.平壩/鄉(xiāng)鎮(zhèn)
C.河谷地帶
D.縣城/城市
6. 6.您在過去3個月內(nèi)，是否有過以下下肢不適?
A.膝關(guān)節(jié)疼痛
B.小腿酸脹無力
C.腳部麻木/灼燒感
D.腳踝/小腿腫脹
E.無
7. 7.您下肢不適出現(xiàn)的頻率是
是?
A.幾乎沒有B.偶爾(每月幾次)C.經(jīng)常(每周都有)
)D.每天都有
8. 8.您完成以下動作的困難程度是?(每行單選
動作沒有困難有點困難難度較大/無法完成
連續(xù)上下樓梯(10級)
ABC
從椅子/馬桶上站起來ABC
持續(xù)步行15-20分鐘ABC
9. 9.您過去一年內(nèi)是否發(fā)生過意外跌倒?
A.從未
B.1次
C.2次及以上
10. 10.您平時的勞作/活動方式主要是?(多選
A.農(nóng)活(彎腰、涉水)
.上山采藥/放牛(健坡)C.織布/刺繡(久坐)
帶孫子E.基本不勞作
11. 11.您是否有背簍負(fù)重行走的習(xí)慣?
A.每天背，幾十斤
B.偶爾背輕物
C.從不背
12. 12.您家的廁所在屋內(nèi)還是屋外?
A.屋內(nèi)(衛(wèi)生問)
B.屋外(需走一段路
13. 13.您平時上廁所的習(xí)慣姿勢是?
A.蹲坑
B.坐便器(馬桶/坐便椅)
C、兩者都有
14. 14.您是否會因為擔(dān)心腿腳不便而減少外出或社交
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
15. 15.您是否因腿腳不便感到過“難堪”或“拖累子女”?
A.經(jīng)常這樣想
B.偶爾會
C.從不、
16. 16.您是否希望有一款產(chǎn)品能“幫您撐住面子”，不讓別人看出您腿腳不便?
A，非常希望
B.無所謂
C.不在乎外表，只在乎實用
17. 17.當(dāng)您出現(xiàn)腿腳不適時，您最先采取的措施是?
A.瑤浴/苗藥
B.西醫(yī)/止海藥
C.忍著不管
D.其他、
18. 18.您覺得傳統(tǒng)瑤浴/苗藥對腿腳問題有效嗎?
A.很有效
B.有點效果
C.沒效果
D.沒用過
19. 19.您是否使用過拐權(quán)/助行器等輔助器具?
A.用過
B.從未用過(跳至第21題)
20. 20.(若用過)您覺得這些輔具最大的問題是什么?(多選
A.難看/羞恥
B.不方便/笨重
C.效果不明顯
D.不會用
E.質(zhì)量差
21. 21.您購買健康產(chǎn)品的錢主要來自?
A.自己的養(yǎng)老金
B.子女給的錢
C.子女直接買好
D.醫(yī)保報銷
22. 22.您最信任誰推薦的健康產(chǎn)品?
A.村醫(yī)/寨老
B.子女
C.電視/抖音廣告
D.藥店店員
E.鄰居/朋
23. 23.您認(rèn)為一套有效的居家下肢訓(xùn)練設(shè)備，合理的價格是?
A.500元以下
B.500-1500元
C.1500-3000元
D.只要有效，價格無所謂
24. 24.什么樣的獎勵能鼓勵您堅持使用康復(fù)產(chǎn)品?
A.子女能看到我的使用情況并夸我
B.村里發(fā)雞蛋/洗衣粉
C.醫(yī)生定期電話指號
D.有效就能堅持
25. 25.如果有一款產(chǎn)品既能保留苗/壯藥配方，又做成方便使用的現(xiàn)代劑型(如即溶藥
包、智能發(fā)熱護(hù)膝)，您愿意嘗試嗎?
A.非常愿意B.看價格C.不放心，還是相信自己采的藥D.不愿意
26. 26.您還有什么我們沒問到的需求或想法嗎?問卷結(jié)束，衷心感謝您的配合!祝您身體健康，腿腳靈便
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