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冠心病患者自我管理及服藥依從性調(diào)查問卷
親愛的受訪者：
您好！我是寧夏醫(yī)科大學(xué)的學(xué)生。為了解冠心病患者的自我管理和用藥情況，以幫助大家獲得更好的康復(fù)指導(dǎo)，特邀請您參與此次調(diào)查。本問卷采用匿名方式，答案無對錯之分，僅用于學(xué)術(shù)研究，請您根據(jù)真實情況放心填寫。感謝您的支持與配合！
第一部分：基本資料（請根據(jù)您的實際情況填寫或打“√”)
1.您的年齡段：
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
2.您的性別
男
女
3. 您的身高
4.您的體重
5.您的婚姻狀況
已婚
未婚
離婚
6. 您的文化程度
文盲
小學(xué)
初中
高中或中專
大專
本科及以上
7.您的職業(yè)
機關(guān)、企事業(yè)單位負責(zé)人
專業(yè)技術(shù)人員
辦事人員和有關(guān)人員
商業(yè)/服務(wù)員人員
農(nóng)民
退休
其他
8. 您的醫(yī)療費用支付方式
自費
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險
新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險
商業(yè)保險
其他
9.您的家庭人均月收入
<2000元
2000--2999元
3000--4999元
>5000元
10. 您的家庭常住人口數(shù)
1人
2人
3人
4人及以上
11.您是否吸煙
是
否
12.您是否飲酒
是
否
13. 您是否運動
每周至少150分鐘運動
運動無規(guī)律時間
極少運動
14.您的飲食習(xí)慣
愛吃清淡少鹽
重鹽重油重辣
15. 您的冠心病診斷類型
急性（數(shù)min內(nèi)發(fā)?。?/label>
慢性（發(fā)病大于30min）
16.您的既往史（合并癥) 可多選
高血壓病
糖尿病
高血脂癥
17. 您的家族中是否有心血管疾病史
是
否
18. 您首次PCI手術(shù)到本次再住院間隔多久
＜6個月
6個月-1年
2-5年
＞5年
19. 您首次PCI術(shù)后再住院的次數(shù)
0次
1次
2次
3次
4次
5次及以上
20.您的PCI手術(shù)次數(shù)
1次
2次
3次
4次
5次及以上
21.您第一次PCI術(shù)后，是否定期去門診隨訪
經(jīng)常去
很少去
從不去
22.您PCI術(shù)后再住院的主要原因
第二部分：冠心病自我管理行為
任洪艷于2009年研發(fā)的冠心病自我管理行為量表（coronary artery disease self-management scale CSMS）廣泛適用于我國冠心病患者自我管理行為的評估。該量表由不良嗜好管理、一般生活管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識 獲得管理、治療依從性管理和情緒認知管理7個維度，27個條目組成，每個條目均采用Likert5級評分法?？偡譃?7~135分，總分值越高則表明冠心病患者的自我管理行為越好。該量表的Cronbach'sa系數(shù)為0.913。
指導(dǎo)語：請回憶過去一個月內(nèi)，您在以下行為上的表現(xiàn)，并在最符合的選項上打“√”。
出院時間
1.過去三個月內(nèi)，您飲食鹽份的攝入情況?（根據(jù)冠心病飲食要求每日鈉鹽 3-5g）
A.每月鈉鹽 ＞210g
B.每月鈉鹽 180-210g
C.每月鈉鹽 150-179g
D.每月鈉鹽 120-149g
E.每月鈉鹽 ＜120g
2.您近 1 周吃肉是否<75g/d
A. 否
B. 是
3. 您吃肉種類:
A.瘦肉
B.肥瘦肉
C.肥肉
D.內(nèi)臟
4.您近 1 周吃蛋數(shù)量:
A.0-3 個/周
B.4-7 個/周
C.7 個以上
5.您近 1 周吃煎炸食品數(shù)量:
A.未吃
B.1-4 次/周
C.5-7 次/周
D. 7 次以上/周
6.您近 1 周吃奶油糕點的次教:
A.未吃
B.1-4 次/周
C.5-7 次/周
7.過去三個月內(nèi)，您飲酒的情況怎樣?
A.每次＞60ml純酒精量(啤酒＞520ml,葡萄酒180ml,白酒≧45ml)
B.每次40-60ml純酒精量(啤酒350-520ml,葡萄酒120-180ml，白酒30-45ml)
C.每次≤40ml純酒精量(啤酒 350ml,葡萄酒120ml，白酒30ml)且經(jīng)常飲酒）
D.每次≤40ml純酒精量(啤酒350ml,葡萄酒120ml，白酒30ml)且偶爾飲酒）
E.從不飲酒
8.過去三個月中，您吸煙的情況怎樣?
A. 6支以上/日
B. 3-5 支/日
C. 1-3 支/日
D. 偶爾吸
E. 從來不吸
9.過去三個月內(nèi)，您是否合理搭配飲食營養(yǎng)?
A.從來不
B. 幾乎不
C. 有時
D. 經(jīng)常
E. 總是
10.過去三個月中，您是否能平衡工作、活動和休息?
A.從來不
B. 幾乎不
C. 有時
D. 經(jīng)常
E. 總是
11.過去三個月中，您是否能保持日常生活規(guī)律?
A.從來不
B. 幾乎不
C. 有時
D. 經(jīng)常
E. 總是
12.過去三個月中，您參與推薦的活動和鍛煉的情況怎樣?
A.從來不參加參與推薦的活動(如快走、游泳、跳舞、打太極拳等)
B.參與活動每周不到30分鐘
C.參與活動每周30到60分鐘
D.參與活動每周1到3小時
E.參與活動每周3小時以上
13.過去三個月中，您是否能自己監(jiān)測心絞痛發(fā)作的情況（次數(shù)、程度、持續(xù)時間）?
A.從不記錄心紋痛發(fā)作的情況
B.每 1-30 天記錄一次
C.每 7-14 天記錄一次
D.每 3-7 天記錄一次
E.每 1-3 天記錄一次
14.過去三個月中，您是否自己定期監(jiān)測脈率和心率?
A.從來不
B.幾乎不
C.有時
D.經(jīng)常
E.總是
15.過去三個月中，您是否自己定期監(jiān)測血壓?
A.從來不
B.幾乎不
C. 有時
D. 經(jīng)常
E. 總是
16.過去三個月中，您是否就診前總結(jié)病情，寫下需問的問題?
A.從來不
B.幾乎不
C.3分有時
D.4分經(jīng)常
E.5分總是
17.過去三個月中，您是否能主動學(xué)習(xí)疾病保健知識?
A.從來不
B.幾乎不
C.有時
D.經(jīng)常
E.總是
18.過去三個月中，您是否關(guān)注藥物的作用?
A.從來不
B.幾乎不
C.3分有時
D.4分經(jīng)常
E.5分總是
19.過去三個月中，您是否關(guān)注藥物的副作用?
A.從來不
B.幾乎不
C.有時
D.經(jīng)常
E.總是
20.過去三個月中，您是否與他人溝通疾病信息和感受(包括醫(yī)務(wù)人員、病友等)?
A.從來不
B.幾乎不
C.有時
D.經(jīng)常
E.總是
21.過去三個月中，您是否制定戰(zhàn)勝疾病的生活、鍛煉等計劃和目標(biāo)?
A.從來不
B.幾乎不
C.有時
D.經(jīng)常
E.總是
22.過去三個月中，您定期復(fù)查的次數(shù)?
A.過去3月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為0次
B.過去3月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為1次
C.過去3月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為2次
D.過去3月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為3次
E.過去3月內(nèi)復(fù)查次數(shù)＞4次
23.過去三個月中，您能按處方服藥嗎?
A.從來不
B.幾乎不
C.3分有時
D.4分經(jīng)常
E.5分總是
24.過去三個月中，您是否隨身攜帶急救藥物?
A.從來不
B.幾乎不
C.有時
D.經(jīng)常
E.總是
25.過去三個月中，心絞痛發(fā)作時，您能識別并正確自救嗎?
A.從來不
B.幾乎不
C.有時
D.經(jīng)常
E.總是
26.過去三個月中，當(dāng)您情緒緊張、激動時采用自我放松的技巧嗎?
A.從來不
B.幾乎不
C.有時
D.經(jīng)常
E.總是
27.過去三個月中，您會在情緒低落時鼓勵自己振作嗎?
A.從來不
B.幾乎不
C.有時
D.經(jīng)常
E.總是
28.過去三個月中，您有使疾病不影響自己的信心嗎?
A.從來不
B.幾乎不
C.有時
D.經(jīng)常
E.總是
29.過去三個月中，您能從事喜歡的休閑娛樂嗎?
A.從來不
B.幾乎不
C.有時
D.經(jīng)常
E.總是
第三部分：請仔細閱讀以下問題，根據(jù)您過去1個月的實際服藥情況作答。評分標(biāo)準(zhǔn)：第1-7題，“是”記0分，“否”記1分；第8題（反向計分），“是”記1分，“否”記0分。
8分：依從性高
6-7分：依從性中等
＜6分：依從性低
指導(dǎo)語：請回憶過去一個月內(nèi)，您在以下行為上的表現(xiàn)，并在最符合的選項上打“√”
1.您是否有時會忘記服藥？
是
否
2.在過去的兩周內(nèi)，您是否曾忘記服藥？
是
否
3.服藥期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否告知醫(yī)生而自行減少藥量或停藥？
是
否
4.當(dāng)您外出或不在家時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物？
是
否
5.昨天您服藥了嗎？
是
否
6.當(dāng)您感覺疾病已經(jīng)控制時，您是否有時停止服藥？
是
否
7.對某些人來說堅持每天服藥確實不太方便，您是否覺得堅持終生服藥有困難？
是
否
8.您多久會忘記服藥一次？
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
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