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農村老年人養(yǎng)老服務需求調查問卷
尊敬的爺爺、奶奶：
您好！我們正在開展一項關于醫(yī)養(yǎng)結合背景下農村老年人養(yǎng)老服務需求的調查，目的是了解咱們三教鎮(zhèn)老年人對養(yǎng)老服務的真實想法，為改善養(yǎng)老服務提供參考。本問卷采用不記名方式，所有信息僅用于學術研究，請您根據真實情況放心填寫。您的參與對我們非常重要，非常感謝您的支持與配合！
第一部分：個人基本情況
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡：
60-69歲
70-79歲
80歲及以上
3. 您的文化程度：
未上過學
小學
初中
高中/中專
大專及以上
4. 您的婚姻狀況：
已婚
喪偶
離婚
未婚
5. 您的子女數量：
0個
1個
2個
3個及以上
6. 您目前的居住情況：
獨居
僅與配偶同住
與子女同住
與配偶、子女同住
其他
7. 您每月的收入水平：
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
8. 您的主要經濟來源：
子女贍養(yǎng)費
自己的退休金/養(yǎng)老金
自己勞動收入
政府補貼/低保
其他
9. 您的醫(yī)療保障類型：單
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
職工基本醫(yī)療保險
商業(yè)醫(yī)療保險
無醫(yī)保
其他
10. 您是否會使用智能手機？
會熟練使用
會基本操作（接打電話、看微信）
只會接打電話
完全不會使用
第二部分：健康狀況
11. 您認為自己的健康狀況：
很健康
比較健康
一般
不太健康
很不健康
12. 您是否患有慢性?。?/legend>
0種
1種
2種
3種及以上
13. 您的生活自理能力：
完全自理
部分自理（需要他人幫助）
完全不能自理
第三部分：養(yǎng)老服務需求（可多選）
您需要以下哪些養(yǎng)老服務？
14. 生活照料類
上門送餐/助餐服務
日常購物代辦服務
協(xié)助洗澡/理發(fā)
緊急呼叫/援助服務
都不需要
上門做家務（打掃衛(wèi)生、洗衣等）
15. 精神慰籍類
節(jié)日/生日關懷慰問
興趣班/老年大學活動
都不需要
陪同聊天/心理疏導
16. 健康保健類
健康知識講座/咨詢
康復護理指導
家庭醫(yī)生簽約服務
慢性病管理指導
陪同看病就醫(yī)
都不需要
定期上門體檢/健康監(jiān)測
17. 醫(yī)療護理類
專業(yè)康復理療
臨終關懷服務
都不需要
上門打針/換藥/輸液
18. 活動開展類
知識宣傳
組織外出游玩
都不需要
文體娛樂活動（棋牌、健身等）
第四部分：醫(yī)養(yǎng)結合認知與評價
19. 您對“醫(yī)養(yǎng)結合”服務是否了解：
完全不了解
聽說過，但不清楚具體內容
比較了解
20. 您是否愿意接受“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務：
愿意
不愿意
視情況而定
21. 您覺得目前村里看病方便嗎：
方便
一般
不方便
22. 您認為目前養(yǎng)老服務最缺的是什么：（單選）
生活照料
醫(yī)療護理
精神關愛
政府補貼
不知道
23. 您愿意支付的養(yǎng)老服務費用每月是多少：
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
不愿意支付
第五部分：養(yǎng)老方式偏好
24. 您更傾向于哪種養(yǎng)老方式：（單選）
居家養(yǎng)老（在家由子女或自己照顧）
社區(qū)養(yǎng)老（在社區(qū)日間照料中心等）
機構養(yǎng)老（敬老院、養(yǎng)老院等）
醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老
其他
25. 您選擇養(yǎng)老方式時最看重的因素是什么：（單選）
醫(yī)療條件方便
經濟負擔小
離家近/不離開熟人環(huán)境
服務專業(yè)周到
家人支持
問卷到此結束，再次感謝您的配合與支持！
祝您身體健康，萬事如意！
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