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高血壓合并糖尿病住院老年患者衰弱現(xiàn)狀及影響因素分析調(diào)查問(wèn)卷

您好!本次調(diào)查為高血壓合并糖尿病住院老年患者衰弱現(xiàn)狀及營(yíng)養(yǎng)因素分析研究,僅用于學(xué)術(shù)研究與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。問(wèn)卷實(shí)行匿名保密,所有信息僅作統(tǒng)計(jì)分析使用,嚴(yán)格保護(hù)您的隱私。填寫(xiě)內(nèi)容無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,請(qǐng)根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)選擇。參與完全自愿,不會(huì)影響您的正常診療。感謝您的配合與支持!
第一部分 一般資料調(diào)查表
1. 性別
2. 年齡
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 吸煙
6. 飲酒
7. 生活自理能力
8. 是否有固定照顧者
9. 照顧者關(guān)系為
10. 性格

第二部分 身體評(píng)估

11. 體重指數(shù)值
12. 每周體育鍛煉頻次
13. 日?;顒?dòng)能力
14. 高血壓患病年限
15. 糖尿病患病年限
16. 請(qǐng)您回答一下最近1年住院次數(shù)
17. 近3個(gè)月以來(lái)血壓/血糖是否達(dá)標(biāo)
18. 多重用藥(包括處方藥、非處方藥及保健品)
第三部分 FRAIL衰弱評(píng)估量表
19. 您此次住院前一個(gè)月是否經(jīng)?;蛞恢备杏X(jué)疲乏?
20. 在不用任何輔助工具以及其它人的幫助下,中途休息才能爬完1層樓梯有困難
21. 在不用任何輔助工具以及其它人的幫助下,走完100米較困難
22. 患有5種及以上的疾病嗎?如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、心功能衰竭、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎功能損害、慢性消化系統(tǒng)疾病、慢性血液系統(tǒng)疾病、阿爾茨海默病、帕金森病、中風(fēng)、骨骼疾病等
23. 您最近1年內(nèi)體重下降超過(guò)5%了嗎?       
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