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早中期帕金森病患者自我管理能力及影響因素分析調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的參與者:
您好!
首先,非常感謝您在百忙之中抽出寶貴的時(shí)間參與本次調(diào)查。您的意見對(duì)我們至關(guān)重要!
我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于早中期帕金森病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查,本次調(diào)查的目的是了解您的自我管理現(xiàn)狀和需求,研究的結(jié)果會(huì)對(duì)今后改善帕金森病患者的自我管理狀況,減少不必要的住院,提高生活質(zhì)量提供依據(jù),我們承諾,您提供的所有信息將被嚴(yán)格保密,問(wèn)卷采取匿名方式進(jìn)行,您個(gè)人的回答不會(huì)被單獨(dú)識(shí)別或公開。調(diào)查問(wèn)卷所收集的所有信息僅供課題研究使用,完成本研究大約耽誤您20分鐘時(shí)間,非常感謝您的參與!
早中期帕金森患者的一般資料問(wèn)卷
1.性別:
2. 2.年齡:_______歲
3.民族:
4.婚姻狀況:
5.居住方式:
6.職業(yè):
7.職業(yè)狀態(tài)
8.居住地:
9.文化程度:
10. 10.初次診斷為帕金森病的時(shí)間:______年
11.接受帕金森病治療已經(jīng)有多少年:
12.您是否還有帕金森病以外的其他慢性疾病?
13.您目前服用哪些藥物
14.醫(yī)療費(fèi)用支付方式:
15.家庭人均每月收入:
16.每月您在帕金森藥物的花費(fèi)大約為:
帕金森病患者自我管理能力問(wèn)卷
       請(qǐng)您根據(jù)最近一個(gè)月的情況,在空格中選擇適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng),得分高低無(wú)關(guān)對(duì)錯(cuò),您根據(jù)真實(shí)情況填寫即可,在以下您認(rèn)為最合適的情況處打“?”。
  • 根本做不到
  • 偶爾做得到
  • 基本做得到
  • 完全做得到
1發(fā)生任何事情時(shí),我都能盡力控制自己不向別人發(fā)脾氣
2我能盡力改變:覺得自己無(wú)用,是家人負(fù)擔(dān)的想法
3我能樂觀地看待帕金森病和我的健康
4我能盡力控制由帕金森病引起的悲觀、抑郁、焦慮等不良情緒
5當(dāng)情緒無(wú)法控制時(shí),我可以通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力(如聽音樂、參加俱樂部活動(dòng)等)進(jìn)行調(diào)節(jié)
6我會(huì)向他人(家人、醫(yī)務(wù)人員等)傾訴,尋求安慰和幫助
7我會(huì)與其他患者交流心理感受
8我能夠正確表達(dá)自己的言語(yǔ),和其他人正常的交流
9我能保持原有的娛樂休閑方式,如走親訪友、逛公園、參加一些社交活動(dòng)等
10我會(huì)根據(jù)身體狀況,適量做家務(wù),如打掃衛(wèi)生、買菜等
11我能保持充足、良好的睡眠
12我能保持良好的排泄習(xí)慣
13我能夠自己穿衣服、系扣子,并保持領(lǐng)口不過(guò)緊
14我能夠合理搭配飲食營(yíng)養(yǎng)
15我的精力能夠平衡工作、活動(dòng)和休息
16當(dāng)我自理能力受限時(shí),我能主動(dòng)尋求他人協(xié)助我穿衣、合理搭配飲食等
17自從診斷為該疾病,在經(jīng)濟(jì)能力許可下,我能按照醫(yī)囑長(zhǎng)期用藥不間斷,不擅自盲目加減用藥量
18我能關(guān)注藥物的作用及副作用
19若出現(xiàn)不適或癥狀加重,我能及時(shí)就診
20我能堅(jiān)持定期復(fù)診及體檢
21我能在就、復(fù)診時(shí)主動(dòng)告訴醫(yī)務(wù)人員自己的身體狀況
22我會(huì)通過(guò)查閱醫(yī)學(xué)書籍、上網(wǎng)、報(bào)刊等途徑獲取疾病相關(guān)信息
23對(duì)于疾病知識(shí)、檢查、治療等不明白的地方,我會(huì)向醫(yī)務(wù)人員咨詢
24我能監(jiān)測(cè)自己的病情變化,并能將疾病相關(guān)材料保存完整(如門診病歷、檢查結(jié)果)
25我會(huì)和其他帕金森病患者交流疾病知識(shí)
26我能每天堅(jiān)持適合的運(yùn)動(dòng)方式(如散步、踏車、太極拳等)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量
27我每天會(huì)有固定的鍛煉時(shí)間
28當(dāng)肌肉、關(guān)節(jié)感到緊張時(shí),我能做漸進(jìn)性肌肉放松運(yùn)動(dòng)
29我能通過(guò)唱歌、朗讀或持續(xù)的發(fā)“a-、u-”等進(jìn)行語(yǔ)言或呼吸鍛煉
30我能堅(jiān)持進(jìn)行坐位、站立位的平衡訓(xùn)練
31我能在有人陪同時(shí),通過(guò)抬高腳尖、大跨步、轉(zhuǎn)彎等進(jìn)行步行訓(xùn)練
32我會(huì)經(jīng)常進(jìn)行改善記憶力的訓(xùn)練
33我會(huì)根據(jù)自己身體情況,調(diào)整自己的鍛煉方式、運(yùn)動(dòng)量、時(shí)間等
34我認(rèn)為自己可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)方式緩解不舒服的癥狀,對(duì)疾病有好處
35當(dāng)我自己行動(dòng)不便時(shí),我能主動(dòng)尋求他人協(xié)助我進(jìn)行鍛煉
慢性病自我效能量表
針對(duì)以下每個(gè)問(wèn)題,請(qǐng)您根據(jù)您的實(shí)際情況進(jìn)行選擇,在與您相符的數(shù)字上點(diǎn)擊,各數(shù)字表示您最近在解決這些問(wèn)題時(shí)的信心程度。

我有信心
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1.由于您的疾病所引起的疲勞會(huì)妨礙您做得自己想做的事情,您對(duì)控制這種疲勞的信心有多大?
2.由于您的疾病所引起的身體不適或疼痛會(huì)妨礙您做自己想做的事,您對(duì)控制這種身體不適或疼痛的信心有多大?
3.由于您的疾病所引起的情緒壓力會(huì)妨礙您做自己想做的事,您對(duì)控制這種情緒壓抑的信心有多大嶺
4.您的任何癥狀或健康問(wèn)題會(huì)妨礙您做自己想做的事,您對(duì)控制這些癥狀或健康問(wèn)題的信心有多大?
5.為了減少去看醫(yī)生的次數(shù)可以采取一定的自我保健行為,您對(duì)采取這些自我保健行為的信心有多大?
6.為了減輕疾病給您日常生活所帶來(lái)的影響,除了使用要去治療外還可以做一些其他的事,您對(duì)此有多大的信心?
自我效能水平
社會(huì)支持量表
      下面的問(wèn)題用于您在社會(huì)中所獲得的支持,請(qǐng)按各個(gè)問(wèn)題的具體要求根據(jù)您的實(shí)際情況填寫,謝謝您的合作。
1.您有多少關(guān)系密切,可以得到支持和幫助的朋友?
2.近一年來(lái)您:
3.您與鄰居
4.您與同事:
5.從家庭成員得到的支持和照顧(在無(wú)、極少、一般、全力支持四個(gè)選項(xiàng)中,選擇合適選項(xiàng))
  • 無(wú)
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
(1)夫妻(戀人)
(2)父母
(3)兒女
(4)兄弟姐妹
(5)其他成員(如嫂子)
6.過(guò)去,在您遇到急難情況時(shí),曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有
(2)下列來(lái)源:
7.過(guò)去,在您遇到急難情況時(shí),曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有:
(2)下列來(lái)源:
8.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:
9.您遇到煩惱時(shí)的求助方式:
10.對(duì)于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等)組織活動(dòng),您:
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