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老年人生活狀況與需求調(diào)查問卷
尊敬的老年朋友，您好！這是一份關(guān)于老年人生活狀況與需求的調(diào)查問卷。我們希望通過您的回答，更好地了解您的生活情況和實(shí)際需求，以便為改善老年人生活質(zhì)量提供參考。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，您的所有回答都將被嚴(yán)格保密。請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況和真實(shí)感受填寫。感謝您的支持與合作！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
請(qǐng)選擇
3. 您目前的居住狀況
與配偶同住
與子女同住
與孫輩同住
獨(dú)居
與其他親屬同住
在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
4. 您的文化程度
未上過學(xué)/識(shí)字不多
小學(xué)
初中
高中/中專/技校
大專及以上
5. 您是否有退休金或養(yǎng)老金
有，且能滿足基本生活
有，但不足以滿足基本生活
沒有
6. 您主要的日常活動(dòng)有哪些（可多選）
看電視/聽廣播
閱讀書報(bào)/雜志
散步/慢跑/太極拳等體育鍛煉
參加社區(qū)活動(dòng)/老年大學(xué)
與家人/朋友聊天
做家務(wù)
照顧孫輩
其他
7. 您對(duì)自己目前生活的各方面滿意程度如何
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
總體生活狀況
居住環(huán)境
經(jīng)濟(jì)狀況
健康狀況
人際關(guān)系
精神狀態(tài)
8. 您日常生活中是否需要他人照顧
完全不需要
偶爾需要
經(jīng)常需要
完全需要
9. 如果您需要照顧，主要由誰來照顧（可多選）
配偶
子女
孫輩
其他親屬
保姆/護(hù)工
社區(qū)服務(wù)人員
其他
10. 您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）
高血壓
糖尿病
心臟病
腦血管疾?。ㄈ缰酗L(fēng)）
關(guān)節(jié)炎
呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性支氣管炎）
沒有
其他
11. 您最近一年是否去過醫(yī)院看病或體檢
定期體檢且無重大疾病
因身體不適去過醫(yī)院
未去過醫(yī)院
12. 您對(duì)社區(qū)提供的老年服務(wù)（如助餐、助浴、健康講座等）的了解程度
非常了解
比較了解
一般
不太了解
完全不了解
13. 您希望社區(qū)增加哪些老年服務(wù)（可多選）
上門醫(yī)療服務(wù)
老年食堂/助餐服務(wù)
文化娛樂活動(dòng)
健康知識(shí)講座
法律咨詢服務(wù)
心理疏導(dǎo)服務(wù)
交通出行協(xié)助
其他
14. 您對(duì)改善老年人生活有什么其他的建議或期望？
關(guān)閉
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