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中學(xué)生問卷調(diào)查

    親愛的同學(xué),你好!這是一份調(diào)查問卷,想要了解你的學(xué)習(xí)和生活情況,本問卷絕不會泄露你的個人信息以及作答情況,請你放心填寫,選擇最符合你實際情況的選項。感謝你的支持!

姓名
性別
是否是留守兒童
年齡
年級
班級
是否為獨生子女
生源地
是否為班干部
是否為家里第一個出生的孩子
父親學(xué)歷
母親學(xué)歷
你對自己學(xué)習(xí)成績的估計
父母對分?jǐn)?shù)的關(guān)注程度
父母如何對待你
父母沖突

、請仔細(xì)回憶“最近一周”的情況,選擇最符合您實際情況的選項。

A1 我覺得比平時容易緊張和焦慮
A2 我無緣無故地感到害怕
A3 我容易心煩意亂或感到恐慌
A4 我覺得我可能將要發(fā)瘋
A5 我覺得一切都很好,也不會發(fā)生什么不幸
A6 我手腳發(fā)抖打顫
A7 我因頭痛、頸痛、背痛而煩惱
A8 我感到無力而且容易疲勞
A9 我覺得心平氣和,并且容易安靜地坐著
A10 我覺得心跳得很快
A11 我因一陣陣頭暈而苦惱
A12 我有過要昏倒或覺得要暈倒似的
A13 我呼氣、吸氣都感到很容易
A14 我的手指和腳趾感到麻木和刺痛
A15 我因胃痛和消化不良而苦惱
A16 我經(jīng)常要小便
A17 我的手腳總是很溫暖而干燥
A18 我覺得臉發(fā)燒發(fā)紅
A19 我容易入睡,晚上休息很好
A20 我做噩夢
二、請仔細(xì)閱讀下列題目,選擇最符合您實際情況的選項。
B1 當(dāng)我發(fā)現(xiàn)我的手機不在身邊時我會感到焦慮
B2 我不能忍受沒有手機的時光
B3 我把手機放在我能看見的地方
B4 我會擔(dān)心因為不能及時查閱我的手機而遺漏重要的信息
B5 我曾因玩手機而與他人起沖突
B6 別人曾告訴我,我玩手機玩得太多了
B7 如果有人讓我別玩手機而去和他們聊天,我會很生氣
B8 即使我知道我玩手機會激惹到別人我也照玩不誤
B9 比起和別人聊天我更愿意玩我的手機
B10 當(dāng)我集中注意力在我的手機上而不是別人身上時我感到很滿足
B11 當(dāng)我不再關(guān)注別人而只關(guān)注我的手機時我感覺很棒
B12 當(dāng)我忽略了別人的存在而只關(guān)注我的手機時我感到壓力減輕了不少
B13 我常常會比我預(yù)想的玩更長時間的手機
B14 我很清楚:由于我玩手機我肯定錯失了很多與人交流的機會
B15 當(dāng)我玩手機時我常常會安慰自己“就多玩幾分鐘沒什么”

三、請您根據(jù)現(xiàn)實生活中自身的思想、感受和行為,選擇最符合您實際情況的選項。

C1 我熱愛世界上的每一個人
C2 我自己不喜歡的事情決不會讓別人去做
C3 遇到?jīng)_突時,我會克制自己的情緒來忍讓別人

四、請仔細(xì)閱讀下列題目,選擇最符合您實際情況的選項。

D1 我認(rèn)為我的行為對我周圍的人產(chǎn)生了積極的影響
D2 我所做的事情有助于改善社會
D3 總體而言,我對他人生活的影響是積極的
D4 我能夠提升他人的幸福

五、請仔細(xì)回憶“和父母在一起生活時”,出現(xiàn)以下情況的頻次,選擇最符合您實際情況的選項。

E1 當(dāng)我和父母一起吃飯的時候,她們會拿出手機或其他移動設(shè)備并查看消息
E2 在我和父母面對面交流時,她們會給別人發(fā)消息
E3 當(dāng)父母的手機或者其他移動設(shè)備響起時,即使我們正在進(jìn)行交談,她們也會把手機拿出來查看
E4 在我可以和父母一起度過的休閑時間里,她們會使用手機或平板等移動電子設(shè)備
E5 電視會干擾我與父母的交談
六、請仔細(xì)回憶“和父母在一起生活時”,是否有以下感受,選擇最符合您實際情況的選項。
  • 非常不認(rèn)同
  • 不認(rèn)同
  • 有點不認(rèn)同
  • 有點認(rèn)同
  • 認(rèn)同
  • 非常認(rèn)同
F1 我覺得我的父母總是惦記著想要玩會手機或者其他移動電子設(shè)備(如平板等)來查看一下他們收到了什么消息
F2 我發(fā)現(xiàn)他們好像很難克制自己時不時看一下手機或移動電子設(shè)備
F3 我感覺他們花了太多時間在手機或其他電子設(shè)備上
F4 我感覺他們明明有時間陪我玩或跟我互動,但他們還是把注意力放在手機或其他電子設(shè)備
、請仔細(xì)閱讀下列題目,選擇最符合您實際情況選項
  • 非常不符合
  • 比較不符合
  • 不確定
  • 比較符合
  • 非常符合
G1 我傾向于貶低自己
G2 我做事情的效率很高
G3 我對自己感到很滿意
G4 我總是能完成自己想做的事情
G5 我能正確認(rèn)識自己的個人價值
G6 我想到自己時,常常會感到不愉快
G7 我對自己的評價是消極的
G8 我常常難以完成對自己來說很重要的事情
G9 我為自己感到自豪
G10 能力不足讓我難以應(yīng)對富有挑戰(zhàn)性的事情
G11 我沒有懷疑過自己的個人價值
G12 很多事情我都能出色完成
G13 我常常達(dá)不到自己設(shè)定的目標(biāo)
G14 我很有才華
G15 我缺乏對自己的尊重
G16 我認(rèn)為自己因為能力問題在某些活動中表現(xiàn)不佳
八、請仔細(xì)閱讀下列題目,選擇最符合您實際情況的選項。
H1 我感到自己孤獨一人
H2 即使與朋友在一起,我以經(jīng)常感到孤獨寂寞
H3 我感到與周圍的人很親近
H4 我感到和他人之間有距離
H5 我感到自己不能融入到周圍的環(huán)境中
H6 我感到和朋友有之間的關(guān)系很親近
H7 我感到自己不能融入到朋友的圈子中去
H8 我感到與親人之間的感情很親近
H9 我感到和親人之間有種疏離感
H10 我有想離開寢室單獨居住的強烈愿望
H11 我覺得家人并不像我希望的那樣與我親近
H12 每天緊張的生活使我感到苦悶
H13 我感到被什么東西束縛了自由
H14 我有一種被什么東西逼迫的感覺
H15 我時常體驗到一種緊張壓迫感
H16 我感到自己的思想壓力很大
九、請仔細(xì)閱讀下列題目,選擇最符合您實際情況的選項。
I1 我正在尋覓我人生的一個目的或使命
I2 我的生活沒有明確的目的
I3 我正在尋找自己生活的意義
I4 我明白自己生活的意義
I5 我正在尋覓讓我感覺自己生活饒有意義的東西
I6 我總在嘗試找尋自己生活的目的
I7 我的生活有一個清晰的方向
I8 我知道什么東西能使自己的生活有意義
I9 我已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一個讓自己滿意的生活目的
I10 我一直在尋找某樣能使我的生活感覺起來是重要的東西

十、在生活中,你會有下列的經(jīng)歷和感受嗎?選擇最符合你實際情況選項。

  • 完全不同意
  • 比較不同意
  • 一般
  • 比較同意
  • 非常同意
J1 與其他同學(xué)相比,他(她)們和朋友的關(guān)系更融洽
J2 與其他同學(xué)相比,他(她)們家的經(jīng)濟條件更好
J3 與其他同學(xué)相比,他(她)們的學(xué)習(xí)成績比我更好
J4 與其他同學(xué)相比,他(她)們比我擁有更多的機會發(fā)展自己的興趣愛好
J5 與其他同學(xué)相比,他(她)們比我擁有更多的零花錢
J6 與其他同學(xué)相比,我對他(她)們的朋友關(guān)系比我更好而感到不滿
J7 與其他同學(xué)相比,我對自己家經(jīng)濟條件不如他(她)們家好而感到不滿
J8 與其他同學(xué)相比,我對自己的學(xué)習(xí)成績不如他(她)們而感到不滿
J9 與其他同學(xué)相比,我對自己發(fā)展興趣愛好的機會比他(她)們少而感到不滿
J10 與其他同學(xué)相比,我對自己的零花錢比他(她)們少而感到不滿

十一、請根據(jù)您的實際情況,選擇最符合您實際情況的選項。

  • 從未
  • 罕見
  • 少見
  • 有時
  • 多見
  • 常見
  • 總是
K1 某些痛苦的經(jīng)歷和回憶使我難以過上理想的生活
K2 自己的某些感受或想法會讓我感到害怕
K3 我擔(dān)心無法控制自己的憂慮和感受
K4 痛苦的記憶破壞了我愉快的生活
K5 情緒給我的生活帶來了問題
K6 好像大多數(shù)人都能比我更好的處理自己的生活
K7 做事情總是思前想后阻礙了我的成功
十二、請根據(jù)您的實際情況,選擇最符合您實際情況的選項。
  • 從不這樣
  • 偶爾這樣
  • 有時這樣
  • 經(jīng)常這樣
  • 總是這樣
L1 當(dāng)我主動與某些同學(xué)交流時,難以得到熱情的回應(yīng)
L2 我感覺某些同學(xué)故意戲弄我,拿我取樂
L3 與其他同學(xué)相比,我感覺班干部更愿意抓我的錯處
L4 課堂上發(fā)言時,相比于其他同學(xué),老師更愿意叫我回答問題
L5 我感覺其他同學(xué)聊天時會故意回避我
L6 有些同學(xué)會故意推搡或踢打我
L7 和別人爭吵時,即使我有理,老師或同學(xué)也會向著對方說話
L8 一起做游戲時,大家更愿意選擇我做隊友,而不選擇別人
L9 我感覺自己很難融入他人的人際圈
L10 當(dāng)我犯錯時,有些同學(xué)會惡意起哄或通過言語攻擊我
L11 當(dāng)我和其他的同學(xué)一起犯錯時,我感覺大家更傾向于說我的不對
L12 我覺得別人十分重視我
L13 即使是很小很方便的請求,我也會遭受對方的推脫
L14 有些同學(xué)會嘲笑我的短處,刺痛我
L15 當(dāng)我和其他同學(xué)一起做得很好時,老師和同學(xué)們更多的獎勵別人,而很少夸獎我
L16 當(dāng)幾個同學(xué)圍在一起聊天時,我感覺他們不愿意讓我加入
L17 有些同學(xué)給我起難聽的外號或傳播我的謠言

十三、請根據(jù)您的實際情況,選擇最符合您實際情況的選項。

M1 我注重其他同學(xué)怎么看待我
M2 我覺得其他同學(xué)在開我的玩笑
M3 我跟新的同學(xué)講話時感到緊張
M4 我害怕其他同學(xué)說我什么
M5 我只和我非常熟悉的同學(xué)講話
M6 我怕其他同學(xué)不喜歡我
M7 我很在意被人捉弄
M8 在不熟悉的同學(xué)中我覺得害羞
M9 我同其他同學(xué)在一起時感到?jīng)]話說
M10 在其他同學(xué)面前做沒做過的事,我會感到擔(dān)心
M11 我盼望上學(xué)去
M12 我的同學(xué)對我很好
M13 我不喜歡在學(xué)校
M14 我希望有一個班級,可以讓我有不一樣的同學(xué)
M15 上學(xué)是有趣的
M16 我希望我能夠不用上學(xué)
M17 我的同學(xué)很好
M18 有很多關(guān)于學(xué)校的事情我都不喜歡
M19 同學(xué)中我有足夠的朋友
M20 我與同學(xué)一起時很開心
M21 如果我需要時,同學(xué)會愿意幫助我
M22 我在學(xué)校里感到不愉快
十四、這部分是關(guān)于您與爸爸/媽媽相處情況的調(diào)查,請根據(jù)您的實際情況,選擇最符合的答案。
N1 你和你的爸爸交談的時候開放自如嗎?
N2 當(dāng)你向你爸爸表達(dá)情感時,你感覺舒服自然嗎?
N3 當(dāng)你要和爸爸談話時,爸爸愿意和你交流嗎?
N4 你爸爸對你表達(dá)感情或者喜愛的次數(shù)多嗎?
N5 你爸爸對你真正喜歡的東西了解嗎?
N6 你感覺自己和爸爸的親密程度高嗎?
N7 如果你遇到困難,你有多大信心認(rèn)為爸爸會給你幫助?
N8 如果你需要錢,你向你爸爸要錢時的感覺舒服嗎?
N9 你爸爸對你所做的事情真正感興趣嗎?
N10 你和你的媽媽交談的時候開放自如嗎?
N11 當(dāng)你向你媽媽表達(dá)情感時,你感覺舒服自然嗎?
N12 當(dāng)你要和媽媽談話時,媽媽愿意和你交流嗎?
請選擇
N13 你媽媽對你表達(dá)感情或者喜愛的次數(shù)多嗎?
N14 你媽媽對你真正喜歡的東西了解嗎?
N15 你感覺自己和媽媽的親密程度高嗎?
N16 如果你遇到困難,你有多大信心認(rèn)為媽媽會給你幫助?
N17 如果你需要錢,你向你媽媽要錢時的感覺舒服嗎?
N18 你媽媽對你所做的事情真正感興趣嗎?
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