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# 胰島素治療老年糖尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)調(diào)查問卷

第一部分 基本情況調(diào)查
1. 性別
2. 年齡
3. 長(zhǎng)期居住地
4. 教育水平
5. 工作狀態(tài)
6. 婚姻狀況
7. 共住情況
8. 您平時(shí)看東西、看字清楚嗎?（比如看藥盒、看血糖儀數(shù)字）
9. 您的手方便做事嗎?（比如拿東西、扎手指測(cè)血糖、打胰島素）
10. 家庭每月總收入
11. 醫(yī)療付費(fèi)形式
1.糖尿病病程
2. 并發(fā)癥數(shù)量
3. 胰島素治療方式
4. 胰島素類型（可多選）
5. 胰島素使用時(shí)長(zhǎng)
6. 胰島素注射頻率
7. 注射方式
8. 是否接受過規(guī)范胰島素注射培訓(xùn)
9. 主要照顧者
10. 是否擁有血糖儀
11. 實(shí)際血糖監(jiān)測(cè)頻率
12. 常監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)（可多選）
13. 近3個(gè)月低血糖（心慌、出汗、頭暈、乏力）發(fā)生次數(shù)
14. 是否知道胰島素更易發(fā)生低血糖
15. 是否因擔(dān)心低血糖而多測(cè)血糖
16.家屬/照護(hù)者是否了解監(jiān)測(cè)重點(diǎn)
17. 您認(rèn)為血糖監(jiān)測(cè)對(duì)胰島素治療
18. 影響您堅(jiān)持監(jiān)測(cè)的主要因素（可多選）
1.糖尿病患者均需進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)
2. 糖尿病患者空腹血糖控制良好和理想的標(biāo)準(zhǔn)是 4.4~7.0mmol/L
3. 糖尿病患者餐后 2 小時(shí)血糖控制良好的標(biāo)準(zhǔn)是 10mmol/L 以下
4. 餐前血糖適用于空腹血糖較高或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)
5. 自測(cè)末梢血糖在正常范圍內(nèi)，但糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)的糖尿病患者不需要監(jiān)測(cè)血糖，堅(jiān)持服藥和生活方式干預(yù)即可
6. 空腹血糖適用于注射胰島素的糖尿病患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者
7. 夜間血糖適用于血糖已接近正常，但空腹血糖仍高者，或者懷疑有夜間低血糖的糖尿病患者
8. 有效的自我血糖監(jiān)測(cè)可以預(yù)防血糖升高的風(fēng)險(xiǎn)
9. 有效的自我血糖監(jiān)測(cè)可以預(yù)防低血糖帶來的風(fēng)險(xiǎn)
10. 有效的自我血糖監(jiān)測(cè)可以降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)
11. 依據(jù)有效的自我血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，可以制定合理的降糖方案
1.我認(rèn)為按照醫(yī)生的要求監(jiān)測(cè)血糖很重要
2. 我認(rèn)為身體不舒服了才需要監(jiān)測(cè)血糖
3. 我認(rèn)為自我血糖監(jiān)測(cè)可以幫助醫(yī)生準(zhǔn)確了解我的病情
4. 我認(rèn)為自我血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于掌握自己的血糖規(guī)律很重要
5. 我認(rèn)為正確解讀自我血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果很重要
6. 我認(rèn)為堅(jiān)持自我血糖監(jiān)測(cè)對(duì)我沒好處
7. 我認(rèn)為堅(jiān)持自我血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于我來說是一件困難的事
1.1個(gè)月以來，我能做到按照醫(yī)生要求的次數(shù)自我監(jiān)測(cè)血糖
2. 1 個(gè)月以來，我能做到出門在外時(shí)仍按醫(yī)生要求的次數(shù)自我監(jiān)測(cè)血糖
3. 當(dāng)我感覺不舒服時(shí)，我能做到增加血糖的測(cè)量次數(shù)
4. 1 個(gè)月以來，我能做到在測(cè)試前用溫水洗手、擦干
5. 1 個(gè)月以來，我能做到在測(cè)試前將手臂下垂 15 秒
6. 1 個(gè)月以來，我能做到在測(cè)試時(shí)，一次取得足量血液
7. 1 個(gè)月以來，我能做到在測(cè)試血糖時(shí)不對(duì)著消毒部位吹氣
8. 1 個(gè)月以來，我能做到記錄每次血糖結(jié)果
9. 我能做到在更換批號(hào)或懷疑血糖儀不準(zhǔn)確時(shí)，及時(shí)校準(zhǔn)
10. 我能做到正確使用質(zhì)控液來檢查血糖儀的準(zhǔn)確性
11. 我能做到定期清潔和保養(yǎng)血糖儀
1.您有多少關(guān)系密切、可以得到支持和幫助的朋友?
2. 近一年來您
3. 您與鄰居
4. 您與同志
5. 從家庭成員得到的支持和照顧夫妻（戀人）:
父母:
兒女:
兄弟姐妹:
其他成員（如嫂子）:
6. 過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決問題的幫助的來源有（可多選）
7. 過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有（可多選）
8. 當(dāng)您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式
9. 當(dāng)您遇到煩惱時(shí)的求助方式
10. 對(duì)于團(tuán)體 (如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等) 組織活動(dòng)
1.我感到緊張(或痛苦)
2. 我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣
3. 我感到有點(diǎn)害怕，好像預(yù)感到有什么可怕的事情要發(fā)生
4. 我能夠哈哈大笑，并看到事情好的一面
5. 我心中充滿煩惱
6. 我感到愉快
7. 我能夠安閑而輕松的坐著
8. 我對(duì)自己的儀容 (打扮自己) 失去興趣
9. 我有點(diǎn)坐立不安，好像感到非要活動(dòng)不可
10. 我對(duì)一切都是樂觀的向前看的
11. 我突然產(chǎn)生恐懼感
12. 我好像感到情緒在逐漸低落
13. 我感到有點(diǎn)害怕，好像某個(gè)內(nèi)臟器官變壞了
14. 我能欣賞一本好書或一項(xiàng)好的廣播或電視節(jié)目
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