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關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)老年人需求調(diào)查問卷
您好！為了深入了解本社區(qū)老年人對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)際需求，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)供給，特開展此次問卷調(diào)查。您的回答僅用于學(xué)術(shù)研究，我們將嚴(yán)格保密。感謝您的支持與配合！
第一部分：基礎(chǔ)信息（共7題）
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
60-64歲
65-69歲
70-74歲
75-79歲
80歲以上
3. 您的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
4. 您目前的婚姻狀況
已婚
喪偶
離異
未婚
5. 您的居住情況
獨(dú)居
僅與配偶同住
與子女同住
與配偶及子女同住
其他（請(qǐng)注明：＿）
6. 您的主要經(jīng)濟(jì)來源
離退休養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)費(fèi)
個(gè)人勞動(dòng)收入
政府救助/低保
其他（請(qǐng)說明：＿）
7. 您的健康狀況
非常健康，無慢性病
基本健康，有慢性病但能自理
一般，有時(shí)需要他人幫助
較差，長(zhǎng)期需要照顧
很差，完全依賴他人
第二部分：日常生活能力與照護(hù)需求（共3題）
8. 您在日常生活中以下哪些活動(dòng)需要人幫助（可多選）
洗澡
穿衣
進(jìn)食
如廁
室內(nèi)行走
上下床
購物
做飯
打掃衛(wèi)生
洗衣
服藥管理
外出就醫(yī)
完全不需要幫助
9. 你目前是否接受過任何形式的居家養(yǎng)老服務(wù)
是，正在接受
否，（從未接受過）
以前接受過，現(xiàn)在沒有
10. 您接受過哪些居家養(yǎng)老服務(wù)（可多選）
醫(yī)療護(hù)理
生活照料
精神慰藉
緊急救援
文化娛樂
法律咨詢
其他
第三部分：養(yǎng)老服務(wù)需求偏好（共5題）
11. 您目前最需要的養(yǎng)老服務(wù)類型是？（限選2項(xiàng)）
生活照料
醫(yī)療護(hù)理
精神慰藉
文化娛樂
緊急救援
日間托管
適老化改造
法律援助
其他
12. 對(duì)于以下具體服務(wù)項(xiàng)目，您認(rèn)為需求程度如何？（每行單選）
非常需要
比較需要
一般
不太需要
完全不需要
助餐服務(wù)（送餐上門/社區(qū)食堂）
助潔服務(wù)（家庭保潔、洗衣服）
助浴服務(wù)
上門看病/巡診
康復(fù)護(hù)理（按摩、理療）
健康監(jiān)測(cè)（血壓血糖等）
陪同就醫(yī)
精神慰藉/聊天陪伴
心理疏導(dǎo)/情緒指導(dǎo)
文化娛樂活動(dòng)
老年教育/興趣培養(yǎng)
緊急呼叫/應(yīng)急援助
日間照料
適老化改造
輔具租賃（輪椅、拐杖等）
法律咨詢/維權(quán)
13. 您希望服務(wù)的提供方式是？（可多選）
上門服務(wù)
社區(qū)日間照料中心
社區(qū)活動(dòng)中心集中服務(wù)
電話/網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程服務(wù)
其他
14. 您希望服務(wù)的時(shí)間安排是？
每天固定時(shí)段
按需隨時(shí)上門
每周幾次
不定期
其他
15. 您能接受的每月服務(wù)費(fèi)用范圍是？
完全免費(fèi)
100元以下
100-300元
300-500元
500元以上
視具體服務(wù)項(xiàng)目而定
第四部分：對(duì)現(xiàn)有服務(wù)的認(rèn)知與評(píng)價(jià)（共4題）
16. 您是否了解社區(qū)目前提供的居家養(yǎng)老服務(wù)
非常了解
比較了解
聽說過一點(diǎn)
完全不了解
17. 您主要通過哪些渠道了解養(yǎng)老服務(wù)信息？（可多選）
社區(qū)宣傳欄/通知
鄰居/朋友介紹
子女告知
社區(qū)工作人員上門介紹
微信群/公眾號(hào)
電視廣播
其他（請(qǐng)說明：＿）
18. 您對(duì)目前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的總體滿意度如何？
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
未使用過，無法評(píng)價(jià)
19. 您認(rèn)為現(xiàn)有服務(wù)存在的主要問題有哪些？（可多選）
服務(wù)項(xiàng)目少，不能滿足需求
服務(wù)質(zhì)量不高
服務(wù)人員不專業(yè)
費(fèi)用太高
申請(qǐng)流程復(fù)雜
服務(wù)時(shí)間不靈活
信息獲取渠道不暢
其他（請(qǐng)說明：＿）
第五部分：服務(wù)供給主體與建議（共3道）
20. 您認(rèn)為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該由誰來提供？（可多選）
政府
社區(qū)居委會(huì)
專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
社會(huì)組織/非營(yíng)利機(jī)構(gòu)
志愿者
家庭成員
市場(chǎng)化企業(yè)
其他（請(qǐng)說明：＿）
21. 您對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)人員有哪些要求？（可多選）
態(tài)度好，有耐心
具備專業(yè)技能（如護(hù)理知識(shí)）
身體健康
有相關(guān)資格證書
本地人，便于溝通
年齡適中
其他（請(qǐng)說明：＿）
22. 您對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的其他建議或意見？
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