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高一(4)班家庭基本情況調查表
此問卷用作學生情況了解,只有自己能看到所填信息。請每位學生家長認真如實填寫。
1. 學生學號(以最新花名冊為準,格式:01)
2. 學生姓名
3. 學生性別
4. 學生民族
5. 學生身份證號:
6. 學生出生(年-月-日):
7. 父親姓名
8. 父親電話
9. 父親工作單位(無工作單位,填成個體)
10. 父親工作職務
11. 母親姓名
12. 母親電話
13. 母親工作單位(無工作單位,填成個體)
14. 母親工作職務
15. 家庭類型
普通雙親家庭
單親家庭(父母一方去世)
離異家庭
重組家庭
獨生子女
留守兒童
烈士子女
建檔立卡脫貧戶
低保戶
孤兒
殘疾學生(學生有殘疾證)
殘疾人子女(父母一方或雙方是殘疾人)
16. 家庭生活結構:
和父母一起生活
和父親一起生活
和母親一起生活
和爺爺奶奶或外公外婆一起生活
和其他親戚一起生活
17.
健康狀況及身體情況(無疾病,填良好。
有問題,寫清楚疾病類型。)
18. 現(xiàn)居住地址
(具體到xx小區(qū)xx棟xx單元xx門牌號)
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