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城市留守兒童隔代監(jiān)護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查問卷（兒童版）
尊敬的社區(qū)居民:
您好！我們是安順學(xué)院社會(huì)工作專業(yè)的學(xué)生，正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于城市留守兒童隔代監(jiān)護(hù)現(xiàn)狀的調(diào)查研究。本調(diào)查旨在了解社區(qū)內(nèi)留守兒童及其祖輩監(jiān)護(hù)人的生活狀況、監(jiān)護(hù)困境與服務(wù)需求，為改善留守兒童成長(zhǎng)環(huán)境、完善社區(qū)支持體系提供科學(xué)依據(jù)。所有問卷答案無對(duì)錯(cuò)之分，調(diào)研數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的配合與支持！
一、基本信息
1.你的性別:
男
女
2.你的年齡:
3-6周歲（學(xué)前）
6-12周歲（小學(xué)）
13-18周歲（中學(xué)）
3.你的父母是否外出務(wù)工:
父親外出
母親外出
父母均外出
4.你的留守時(shí)長(zhǎng):
1年以內(nèi)
1-3年
3-5年
5年以上
5.日常由誰主要照料你的生活和學(xué)習(xí):
爺爺
奶奶
外公
外婆
祖輩共同照料
6.你所在的就讀年級(jí):
幼兒園
小學(xué)1-3年級(jí)
小學(xué)4-6年級(jí)
初中
高中
二、生活與監(jiān)護(hù)情況
7.你覺得祖輩能很好地照料你的日常生活（飲食、穿衣、出行等）嗎?
非常好
一般
不太好
非常不好
還可以
8..當(dāng)你遇到生活上的困難（如生病、被欺負(fù)），祖輩能及時(shí)幫你解決嗎?
總是能
經(jīng)常能
偶爾能
幾乎不能
完全不能
9.祖輩是否會(huì)提醒你注意交通、網(wǎng)絡(luò)、人身等安全問題?
經(jīng)常提醒
偶爾提醒
幾乎不提醒
從不提醒
10.你平時(shí)的課余時(shí)間主要做什么?（可多選）
完成作業(yè)
看電視,玩手機(jī)
和小朋友玩耍
幫爺爺奶奶做家務(wù)
參加興趣班
其他
11.當(dāng)你作業(yè)不會(huì)做時(shí)，祖輩能輔導(dǎo)你嗎?
能詳細(xì)講解
能簡(jiǎn)單提示
無法輔導(dǎo)，但會(huì)鼓勵(lì)我
完全無法輔導(dǎo)，也不關(guān)注
12.祖輩對(duì)你的學(xué)習(xí)要求是?
要求嚴(yán)格，必須考好成績(jī)
偶爾關(guān)注，要求一般
很少關(guān)注，只要求完成作業(yè)
完全不關(guān)注學(xué)習(xí)
13..你在學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)，主要會(huì)向誰求助?
祖輩
老師
同學(xué)
父母
無人求助
14.你對(duì)自己的學(xué)習(xí)成績(jī)滿意嗎?
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
15..你和外出的父母多久聯(lián)系一次?
每天聯(lián)系
每周2-3次
每月1-2次
極少聯(lián)系
幾乎不聯(lián)系
16..你和父母聯(lián)系時(shí)，主要聊什么?（可多選）
學(xué)習(xí)成績(jī)
生活趣事
心里的煩惱
父母的工作
沒什么可聊，只是簡(jiǎn)單問候
17.你是否希望父母經(jīng)?；丶铱茨?
非常希望
希望
無所謂
不希望
18.當(dāng)你感到難過、孤單或焦慮時(shí)，會(huì)向誰傾訴?
祖輩
父母
老師
同學(xué)/朋友
獨(dú)自承受，不傾訴
19..你覺得祖輩能理解你的想法和感受嗎?
完全能理解
基本能理解
偶爾能理解
幾乎不能理解
完全不能理解
20.你在學(xué)校是否愿意主動(dòng)和同學(xué)、老師交流?
非常愿意
愿意
一般
不愿意
非常不愿意
五、需求與建議
21.你希望祖輩在哪些方面多關(guān)心你?（可多選）
學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
心理感受
課余生活
興趣培養(yǎng)
其他____
22..你希望學(xué)校/社區(qū)為你提供哪些服務(wù)?（可多選）
兒童課后托管
免費(fèi)體檢（針對(duì)祖輩）
隔代監(jiān)護(hù)交流平臺(tái)
上門幫扶服務(wù)
親子溝通指導(dǎo)
其他____________________
23. 23.你對(duì)自己的留守生活有什么感受?________________________________________________
24. 24..你對(duì)改善現(xiàn)在的生活和學(xué)習(xí)狀態(tài)有什么建議?________________________________________________
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