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A社區(qū)老年2型糖尿病健康管理問卷調(diào)查表

尊敬的朋友：
          您好!感謝您為本研究提供寶貴的時間與信息，我目前正在開展一項關(guān)于社區(qū)老年2型糖尿病人群的健康管理現(xiàn)狀的調(diào)查研究。本問卷旨在了解您對糖尿病知識的了解程度以及糖尿病管理情況。
         本次調(diào)查采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，我會嚴格保密您的個人信息。請您根據(jù)自身真實情況填寫，在符合條件的項目上打“?”，您的積極參與對我的研究至關(guān)重要。再次感謝您的支持與合作！
基本情況調(diào)查表
1. 性別:
2. 年齡:
3. 婚姻狀況:
4. 文化程度:
5. 您現(xiàn)在或退休前從事的職業(yè):
6. 居住情況:
7. 月收入（元）：
8. 您的糖尿病病程:
9. 您是否曾被診斷患有以下疾??？（可多選）:
10.您吸煙嗎？
11.您飲酒嗎？
12.糖尿病家族史：家族中其他人患糖尿病情況：
糖尿病健康管理相關(guān)知識調(diào)查表
1.下列關(guān)于糖尿病患者飲食方面的說法，您認為：
  • 正確
  • 錯誤
  • 不知道
A.糖尿病需要少食糖果、土豆、山藥等食品
B.糖尿病患者的食物主要以燕麥和大麥以及粗加工的谷物為主
C.糖尿病患者需要多食蔬菜
D.糖尿病患者盡量食用含糖量低的如蘋果、草莓、獼猴桃等水果，且不可以多食
E.糖尿病患者飲食應(yīng)以清淡為主，少油少鹽
F.糖尿病患者飲食盡量做到少食多餐
G.為糖尿病患者特制的食物可以不根據(jù)體重目標(biāo)，隨便吃
H.高脂肪食物增加糖尿病慢性并發(fā)癥的風(fēng)險
I.糖尿病患者應(yīng)該戒煙限酒
2.關(guān)于糖尿病患者運動方面的說法，您認為：
  • 正確
  • 錯誤
  • 不知道
A.糖尿病患者在運動前可以備點甜食、糖果或果汁，防止運動過程中出現(xiàn)低血糖的情況
B.糖尿病患者什么時候都可以運動，無所謂形式和量
C.有必要每周做5天以上，每天30分鐘以上的快走、慢跑等中強度運動
D.糖尿病患者運動時應(yīng)選擇透氣性好的衣服鞋襪
E.糖尿病患者運動時需要注意補充水分
3.糖尿病患者藥物治療方面，您認為：
  • 正確
  • 錯誤
  • 不知道
A.糖尿病藥物會有副作用，所以可以自行停藥
B.使用胰島素的患者可以不用控制飲食
C.胰島素具有終生依賴性，一旦用上就要終生使用
D.糖尿病患者可以根據(jù)血糖檢測儀結(jié)果調(diào)整藥物或胰島素劑量
E.如果注射胰島素，說明糖尿病控制失敗
4.糖尿病患者血糖監(jiān)測方面，您認為
  • 正確
  • 錯誤
  • 不知道
A.血糖監(jiān)測沒有糖尿病治療重要
B.未用胰島素、血糖相對穩(wěn)定的患者，測量空腹及餐后2小時血糖基本可以代表全天的血糖
C.注射胰島素的患者，至少需要進行3-4次/日血糖測定
5.糖尿病患者的定期檢查包括：
  • 正確
  • 錯誤
  • 不知道
A.足部神經(jīng)
B.血壓
C.眼睛
D.膽固醇水平
E.肝功能
F.腎功能
G.僅檢查您發(fā)生問題的方面
6.關(guān)于糖尿病患者的足部護理：
  • 正確
  • 錯誤
  • 不知道
A.最好選擇比實際鞋碼大一碼的鞋子
B.浸泡腳有好處
C.您的腳可能受傷了但是您沒有感覺到
D.足部受傷后，治愈時間將比非糖尿病患者長
E.如果不采取正確的護理方法，傷口容易感染
F.如果足部干燥可以在腳部涂抹保濕霜
7.推薦糖尿病患者使用的鞋型：
  • 正確
  • 錯誤
  • 不知道
A.系帶的鞋子
B.軟的跑鞋
C.高跟鞋
D.露腳趾
E.尖頭鞋
糖尿病健康管理相關(guān)態(tài)度和行為調(diào)查表
1.您對糖尿病健康管理重要性的認可程度
  • 從不認可
  • 很少認可
  • 有時認可
  • 經(jīng)常認可
  • 總是認可

2.您的同伴或家人對您疾病治療的支持程度
  • 從不支持
  • 很少支持
  • 有時支持
  • 經(jīng)常支持
  • 總是支持

3.您配合醫(yī)生進行治療和預(yù)防的程度
  • 從不配合
  • 很少配合
  • 有時配合
  • 經(jīng)常配合
  • 總是配合

4.您愿意參與社區(qū)糖尿病健康管理活動的頻率
  • 從不參加
  • 很少參加
  • 有時參加
  • 經(jīng)常參加
  • 總是參加

5.您休閑時體力活動的強度
  • 從不活動
  • 很少活動
  • 輕度活動（種花、家務(wù)等）
  • 中度活動（慢跑、跳舞等）
  • 重度活動（舉杠鈴等）

6.運動時，您攜帶糖果的頻率
  • 從不攜帶
  • 很少攜帶
  • 有時攜帶
  • 經(jīng)常攜帶
  • 總是攜帶

7.您的飲食控制開展情況
  • 從不控制
  • 很少控制
  • 有時控制
  • 經(jīng)?？刂?/li>
  • 完全控制

8.您的服藥情況
  • 從不服藥
  • 很少服藥
  • 有時服藥
  • 經(jīng)常服藥
  • 總是服藥

9.您的血糖自我監(jiān)測情況
  • 從不監(jiān)測
  • 很少監(jiān)測
  • 有時監(jiān)測
  • 經(jīng)常監(jiān)測
  • 總是監(jiān)測

10.您主動獲取糖尿病健康管理的積極程度
  • 總是很煩惱
  • 經(jīng)常煩惱
  • 有時煩惱
  • 很少煩惱
  • 完全不煩惱

11.您對社區(qū)糖尿病健康管理的滿意程度
  • 完全不滿意
  • 不滿意
  • 一般不滿意
  • 一般滿意
  • 滿意

12.請您自我評價您的糖尿病控制滿意程度
  • 完全不滿意
  • 不滿意
  • 一般不滿意
  • 一般滿意
  • 滿意

問卷結(jié)束，再次感謝您的配合！
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