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濟(jì)南市某社區(qū)2型糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀調(diào)查

您好，本課題調(diào)查您的自我管理行為現(xiàn)狀，非常感謝你抽出約3至5分鐘的寶貴時(shí)間填寫(xiě)該問(wèn)卷，請(qǐng)你根據(jù)自身狀況如實(shí)填寫(xiě)以下內(nèi)容，請(qǐng)勿漏填，本問(wèn)卷采用匿名形式，所有內(nèi)容僅用于本次課題研究，不會(huì)泄露您的任何信息，對(duì)您造成損害。感謝您的參與和支持!

一般資料調(diào)查問(wèn)卷

請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況，在下面相應(yīng)的方框內(nèi)畫(huà)“?”或“空白處”填適當(dāng)?shù)奈淖?/p>

1. 1.年齡：___歲
2.性別
3.文化程度:
4.婚姻狀況:

5. 家庭人口數(shù)（一起居住的人）：

6.職業(yè)情況:
7.個(gè)人月收入:
8.居住地:
9.家庭支付醫(yī)療費(fèi)用情況:
10.糖尿病病程:
11.糖尿病并發(fā)癥:
12.您目前正在接受的糖尿病治療方式:(可以多選)
13. 13. 平均每天用藥次數(shù)：___次；平均每天用藥種類：___種

糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）

以下問(wèn)題是了解您在過(guò)去7天或1個(gè)月內(nèi)為糖尿病管理所做的活動(dòng)，請(qǐng)認(rèn)真閱讀以下問(wèn)題，在情況符合的天數(shù)下畫(huà)“√”
1.在過(guò)去7天內(nèi)，按糖尿病飲食要求合理安排飲食的天數(shù)？
2.在過(guò)去1月內(nèi)，每周按糖尿病飲食要求合理安排飲食的平均天數(shù)？
3.在過(guò)去7天內(nèi)，一天內(nèi)攝入水果蔬菜達(dá)5種或5種以上的天數(shù)？
4.在過(guò)去7天內(nèi)，攝入油膩食物或全脂奶制品的天數(shù)？
5.在過(guò)去7天內(nèi)，進(jìn)行持續(xù)時(shí)間30分鐘的運(yùn)動(dòng)情況？（包括“散步”）
6.在過(guò)去7天內(nèi)進(jìn)行中等強(qiáng)度活動(dòng)的情況？（包括快走、游泳、騎車等）
7.在過(guò)去7天內(nèi)，進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的天數(shù)？
8.在過(guò)去7天內(nèi)，完成適合自身狀況的血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)的天數(shù)？
9.在過(guò)去7天內(nèi)，仔細(xì)檢查自己腳部有問(wèn)題的天數(shù)？
10.在過(guò)去7天內(nèi)，檢查鞋子內(nèi)部有無(wú)異物、平整、舒適情況的天數(shù)？
11.在過(guò)去7天內(nèi)，按醫(yī)生要求正確服用藥物或注射胰島素的天數(shù)？
12.在過(guò)去7天內(nèi)，您是否吸過(guò)煙(只吸一口也要算在內(nèi))？
26. 如果是，在過(guò)去7天內(nèi)，您平均一天吸幾只煙?___支/天

感謝您的參與，祝您早日康復(fù)！

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