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靈山妊娠期糖尿病一日門診健康教育知識知曉率調(diào)查問卷（知信行模式）

尊敬的孕婦：
您好！為了解您在妊娠期糖尿病一日門診接受健康教育后，對妊娠期糖尿病相關知識的掌握、健康信念的建立及健康行為的踐行情況（即“知信行”模式），優(yōu)化后續(xù)健康教育內(nèi)容和方式，更好地保障您和胎兒的健康，特開展本次問卷調(diào)查。本問卷實行匿名制，所有答案僅用于統(tǒng)計分析，不會泄露您的個人信息，請您根據(jù)自身實際情況如實填寫，感謝您的支持與配合
一、基本信息（可選擇性填寫）
1. 性別: 
2. 年齡:
3. 孕周:
4. 妊娠期糖尿病確診時間:
5. 文化程度:
6. 既往病史:
二、知信行三維度調(diào)查（共24題，滿分100分）說明:單選題請選擇最符合題意的一項;判斷題請判斷“正確”或“錯誤”;多選題請選擇所有符合題意的選項，多選、少選、錯選均不得分;行為題請根據(jù)自身實際情況選擇。
（一）知識維度（知曉程度，共8題，計30分）
1. 妊娠期糖尿病是指（ ）（4分）
2. 妊娠期糖尿病患者空腹血糖的正?？刂品秶牵? ）（4分）
3. 以下哪種運動最適合妊娠期糖尿病孕婦日常鍛煉（ ）（4分）
4. 妊娠期糖尿病的常見危險因素包括（ ）（4分）
5. 妊娠期糖尿病孕婦飲食管理的核心原則不包括（ ）（4分）
6. 妊娠期糖尿病若未規(guī)范控制，可能對胎兒造成的影響是（ ）（4分）
7. 妊娠期糖尿病孕婦無需定期監(jiān)測血糖，只要感覺良好即可（ ）（3分）
8. 多數(shù)妊娠期糖尿病孕婦，產(chǎn)后血糖可恢復正常，但仍需定期復查（ ）（3分）
（二）信念維度（認知態(tài)度，共8題，計30分）
1. 您認為通過科學的飲食、運動和規(guī)范管理，能有效控制妊娠期糖尿病血糖（ ）（4分）
2. 您認為妊娠期糖尿病孕婦按時監(jiān)測血糖、遵醫(yī)囑調(diào)整飲食/用藥，對自身和胎兒健康非常重要（ ）（4分）
3. 您認為改變不良生活習慣（如高糖飲食、久坐），能降低妊娠期糖尿病對母嬰的危害（ ）（4分）
4. 您認為自己有能力堅持執(zhí)行妊娠期糖尿病健康管理方案（ ）（4分）
5. 您認為接受妊娠期糖尿病健康教育，對自身孕期管理和產(chǎn)后恢復有幫助（ ）（4分）
6. 您認為即使孕期血糖暫時控制正常，也需要繼續(xù)堅持健康管理（ ）（4分）
7. 您認為妊娠期糖尿病的危害值得重視，需主動配合醫(yī)生進行規(guī)范管理（ ）（3分）
8. 您認為家人的支持能幫助自己更好地踐行妊娠期糖尿病健康管理（ ）（3分）
（三）行為維度（踐行情況，共8題，計40分）
1. 您日常飲食中，是否會控制總熱量和高糖、高脂、高鹽食物攝入，兼顧母嬰營養(yǎng)（ ）（5分）
2. 您每周進行適合妊娠期的運動次數(shù)（如散步、孕婦瑜伽）（ ）（5分）
3. 您是否遵醫(yī)囑按時監(jiān)測血糖，不擅自中斷或減少監(jiān)測次數(shù)（ ）（5分）
4. 您每周監(jiān)測血糖的次數(shù)（ ）（5分）
5. 您是否主動學習妊娠期糖尿病相關健康知識（如看手冊、聽講座、咨詢醫(yī)生）（ ）（5分）
6. 當出現(xiàn)血糖異常（過高或過低）時，您是否會及時采取措施（如調(diào)整飲食、咨詢醫(yī)生）（ ）（5分）
7. 您是否避免空腹運動、熬夜、過度勞累等不利于血糖控制的行為（ ）（5分）
8. 您是否定期復診，向醫(yī)生反饋自身血糖情況和孕期健康狀況（ ）（5分）
三、反饋建議（可選）您對本次妊娠期糖尿病一日門診的健康教育內(nèi)容、方式（結合知信行模式）有哪些建議?
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