農(nóng)村老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求問卷調(diào)查

1. 您的性別:

男女

2. 您的年齡:

80歲以上71-80歲66-70歲60-65歲

3. 您的學歷是:

未接受過教育小學初中高中及以上

4. 您有幾個子女:

沒有子女1個2個3個及以上

5. 您目前的居住狀況:

個人獨居和配偶居住和子女居住與其他親戚朋友居住

6. 您主要收入來源:

務(wù)農(nóng)務(wù)工退休金子女供養(yǎng)農(nóng)村養(yǎng)老保險社會救濟其他

7. 您月收入為:

1000元及以下1001~2000元2001~3000元3000元以上

8. 您愿意每月為養(yǎng)老支付多少費用?

免費200元及以下201-500元500元以上

9. 您的健康狀況:

完全需要照顧部分需要照顧健康不需要照顧

10 您現(xiàn)在的日常起居生活主要由誰來照顧?（可多選）

自己老伴兒女子孫或其他親屬鄰里幫助其他

11. 下列哪些方面使您目前感覺較為困擾?（可多選）

經(jīng)濟困難起居生活、飲食衛(wèi)生無人照料自己/老伴身體不好，多有疾病和子女關(guān)系不好娛樂文化活動太少，常感覺寂寞無聊家務(wù)事情繁重為后代的事情操心住房養(yǎng)老不舒適外出不便就醫(yī)不方便照料孫輩力不從心其他

12. 您對“居家養(yǎng)老”這一養(yǎng)老模式了解嗎?

不清楚知道但不太清楚很了解

13. 您期望由誰提供養(yǎng)老服務(wù)?（可多選）

子女政府村（社區(qū)）養(yǎng)老機構(gòu)

14．據(jù)您了解，您所在的村（社區(qū)）提供的居家養(yǎng)老服務(wù)具體有哪些（可多選）

不清楚個人照護精神慰藉健康體檢助急上門探視代購代辦其他

15. 您所在的村內(nèi)希望有哪些養(yǎng)老設(shè)施?（可多選）

圖書閱覽室活動室村衛(wèi)生室/社區(qū)醫(yī)院日間照料中心老年飯桌其他

16. 您最希望為您提供哪些居家養(yǎng)老服務(wù)項目?（可多選）

日常護理醫(yī)療保健精神慰藉文體活動權(quán)益保障

17 您感覺您在養(yǎng)老生活中是否需要以下養(yǎng)老服務(wù)項目?

助潔服務(wù)

助行服務(wù)

代購生活物品

助浴服務(wù)

代繳費用

老年食堂

餐飲配送

臨時托養(yǎng)

上門探視

上門診療

定期體檢

康復護理

代取藥品

陪同就醫(yī)

心理咨詢

音樂歌舞

運動鍛煉

書法繪畫

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集體觀影

老年教育

閱覽圖書

法律咨詢

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