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2026年樂新幼兒園新生入學(xué)肺結(jié)核篩查問卷調(diào)查
1. 您的性別：
男
女
2. 所在學(xué)校 :
3. 所在班級(jí) :
4. 姓名:
5. 是否出現(xiàn)咳嗽，咳痰持續(xù)兩周以上? （ ）
A、是
B、否
6. 是否出現(xiàn)咯血或痰中帶血?（ ）
A、是
B、否
7. 是否反復(fù)發(fā)燒持續(xù)兩周以上 （ ）
A、是
B、否
8. 是否出現(xiàn)午后或夜間經(jīng)常不明原因出汗 （ ）
A、是
B、否
9. 是否不明原因的體重下降 （ ）
A、是
B、否
10. 是否經(jīng)常容易疲勞或呼吸短促 （ ）
A、是
B、否
11. 同住的家人中，兩年內(nèi)是否有肺結(jié)核病人? （ ）
A、是
B、否
12. 不同住，但經(jīng)常接觸的親戚朋友中，兩年內(nèi)是否有肺結(jié)核病人? （ ）
A、是
B、否
13. 監(jiān)護(hù)人簽字:
關(guān)閉
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