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南寧市江南區(qū)南鄉(xiāng)小學(xué)2026年春季學(xué)期學(xué)生心理健康狀況調(diào)查問卷

親愛的家長:
您好！根據(jù)《南寧市教育局關(guān)于做好南寧市中小學(xué)生心理健康教育“三制三線”系列工作的通知》，現(xiàn)對我校學(xué)生的心理健康狀況進(jìn)行排查。本問卷將嚴(yán)格遵守保密原則，不會泄露您的個人信息，不會對您和您的孩子造成負(fù)面影響。為了更好地做到早排查、早發(fā)現(xiàn)、早輔導(dǎo)和早治療，幫助您的孩子健康成長，請您如實(shí)回答以下問題。感謝您的積極配合!愿我們共同攜手，為孩子的心靈護(hù)航，為孩子的成長助力！
1. 學(xué)生姓名
2. 學(xué)生班級
請選擇
2. 學(xué)生班級
請選擇
3. 學(xué)生性別
4. 是否是留守兒童（留守兒童:指父母雙方外出務(wù)工或一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護(hù)能力、不滿十六周歲的未成年人。）
5. 近年來，是否家庭不完整（家庭不完整:因配偶一方或雙方死亡、遺棄、婚變（分居、離婚等）、離家不歸或失蹤而造成的殘缺不全的家庭）
6. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為抑郁癥(以醫(yī)院診斷證明為準(zhǔn))
7. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為強(qiáng)迫癥(以醫(yī)院診斷證明為準(zhǔn))
8. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為焦慮癥(以醫(yī)院診斷證明為準(zhǔn))
9. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為神經(jīng)衰弱(以醫(yī)院診斷證明為準(zhǔn))
10. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為恐怖癥(以醫(yī)院診斷證明為準(zhǔn))
11. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為精神病性障礙(精神病性障礙:包括精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、反應(yīng)性精神病、器質(zhì)性精神病與癥狀性精神病等。以醫(yī)院診斷證明為準(zhǔn))
12. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為人格障礙(人格障礙:包括分裂型、偏執(zhí)型、反社會型、表演型、沖動型、強(qiáng)迫型等類型人格障礙。以醫(yī)院診斷證明為準(zhǔn)）
13. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為反應(yīng)性精神障礙(反應(yīng)性精神障礙:包括急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙等。以醫(yī)院診斷證明為準(zhǔn))
14. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為心理生理障礙(心理生理障礙:包括進(jìn)食障礙、睡眠障礙、性心理障礙等。以醫(yī)院診斷證明為準(zhǔn))
15. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為其他精神疾病(以醫(yī)院診斷證明為準(zhǔn))
16. 最近一年，是否有過自殺傾向或行為（是指有明確的自殺計(jì)劃或行動，比如和其他人討論過在何地點(diǎn)何時間采取何種方式自殺，無故向親朋友好友告別、留遺書。在口頭上以自殺威脅他人以獲得利益或免受懲罰的現(xiàn)象，有可能是孩子習(xí)得的控制他人的一種手段，并不肯定是有自殺計(jì)劃，需要結(jié)合其他信息來分析判斷。）
17. 最近一年，自殺危機(jī)干預(yù)是否成功或轉(zhuǎn)介成功 （第16題選擇了“否”，這題則選“是”，第16題若填了“是”，這題則根據(jù)實(shí)際情況填寫）
18. 最近一年，是否有嚴(yán)重自傷、自殘行為
19. 最近一年，是否有嚴(yán)重暴力行為（采取暴力手段，對被害人的身心健康和生命財(cái)產(chǎn)安全造成極大的損害，直接危及人的生命、健康與自由的一種行為。）
20. 最近一年，是否遭遇家庭暴力（指發(fā)生在家庭成員之間的，以毆打、捆綁、禁閉、殘害或者其它手段對家庭成員從身體、精神、性等方面進(jìn)行傷害和摧殘的行為。要具體問題具體分析，不能說家長一打孩子就是家庭暴力。以管教孩子為目的，沒有造成身體傷害，不能簡單歸為家庭暴力（不提倡大打孩子的家教方法））
21.最近一年，是否曾被校園欺凌（校園內(nèi)外學(xué)生間一方(個體或群體)單次或多次蓄意或惡意通過肢體、語言及網(wǎng)絡(luò)等手段實(shí)施欺負(fù)、侮辱，造成另一方(個體或群體)身體傷害、財(cái)產(chǎn)損失或精神損害等的事件 ）
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