河北省邢臺(tái)市F村留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的受訪者：

您好！為全面了解F村留守兒童的心理健康狀況，構(gòu)建家庭、學(xué)校、社會(huì)協(xié)同育人機(jī)制，特開展此次調(diào)查。本問卷匿名填寫，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，絕不外泄。請(qǐng)您根據(jù)真實(shí)情況作答，感謝您的支持！

填寫說明：請(qǐng)根據(jù)您的身份，選擇對(duì)應(yīng)的部分填寫即可。

1. 孩子的年齡

3-6歲7-12歲13-16歲

2. 您的身份

家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人老師

一、家庭部分（家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人填寫）

3. 孩子父母外出打工情況

父親在外母親在外雙方均在外父母均在本地

4. 外出父母多久回家一次

每月都回逢年過節(jié)才回很少回來

5. 孩子在家愿意跟您說心里話嗎

經(jīng)常主動(dòng)說問起來才說基本不說

6. 您觀察孩子最近的情緒主要是

開朗活潑，情緒穩(wěn)定沉默寡言，不愛說話脾氣暴躁，容易發(fā)火膽小怕生，容易哭鬧失眠多夢(mèng)，睡不踏實(shí)

7. 孩子完成作業(yè)的自覺性如何

很自覺，無需督促需要督促才會(huì)寫督促也不寫其他

8. 孩子想念父母時(shí)通常有什么表現(xiàn)

偷偷哭泣打電話時(shí)鬧情緒食欲下降無明顯表現(xiàn)

9. 孩子每天使用手機(jī)或看電視的時(shí)間大約是

1小時(shí)以內(nèi)1-3小時(shí)3小時(shí)以上，難以管控

10. 您在撫養(yǎng)孩子過程中遇到的主要困難是

難以管控電子設(shè)備使用無力輔導(dǎo)學(xué)業(yè)孩子叛逆不聽話孩子不愿溝通交流體力精力不足其他

二、學(xué)校部分（老師填寫）

11. 您所觀察的留守兒童在班級(jí)中主要表現(xiàn)為

課堂注意力不集中集體活動(dòng)參與度低有搗亂行為吸引關(guān)注情緒易怒，與同學(xué)有沖突性格膽怯，容易哭鬧作業(yè)完成度低成績(jī)優(yōu)異，表現(xiàn)成熟

12. 您是否發(fā)現(xiàn)留守兒童存在以下情況

遭受同伴欺凌表達(dá)過消極情緒（如“活著沒意思”）有逃學(xué)或曠課行為未發(fā)現(xiàn)明顯異常其他

13. 您與留守兒童監(jiān)護(hù)人的溝通情況

溝通順暢，配合度高溝通效果有限，管教無力溝通困難，難以聯(lián)系

14. 您與外出務(wù)工父母的聯(lián)系頻率

經(jīng)常聯(lián)系偶爾聯(lián)系很少聯(lián)系或無法聯(lián)系

四、綜合建議（所有人填寫）

15. 您認(rèn)為留守兒童面臨的最大心理問題是什么？

孤獨(dú)感強(qiáng)，缺乏陪伴自卑敏感，不敢表達(dá)情緒不穩(wěn)定，易怒易哭逆反心理，不服管教沒什么明顯問題其他

16. 你認(rèn)為當(dāng)前留守兒童最需要得到誰(shuí)的幫助？

父母的陪伴和關(guān)心老師的關(guān)注和引導(dǎo)村里鄰里的相互照顧社會(huì)公益組織的幫助

17. 您覺得學(xué)校應(yīng)該為留守兒童做什么？

配備專門的心理健康老師開展心理健康課程組織豐富的課外活動(dòng)定期和家長(zhǎng)溝通孩子的情況提供親子視頻通話的機(jī)會(huì)

18. 你覺得村里應(yīng)該為留守兒童做些什么？

建設(shè)兒童活動(dòng)場(chǎng)所組織假期托管定期走訪，關(guān)心留守兒童聯(lián)系外界資源提供幫助

19. 您認(rèn)為當(dāng)前留守兒童最迫切需要的是什么？

父母返鄉(xiāng)陪伴情感關(guān)懷和心理疏導(dǎo)安全健康的活動(dòng)場(chǎng)所學(xué)業(yè)輔導(dǎo)的支持其他

20. 您對(duì)改善本村留守兒童現(xiàn)狀有什么建議

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