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高一（24）班新生入學(xué)調(diào)查問卷（家長篇）

親愛的家長朋友:

您好！因為有緣，我將和你們一起攜手

走過這段美好時光。孩子的成長是學(xué)校、

家庭、社會三方面努力的綜合工程。為更

好了解孩子，幫助孩子盡快適應(yīng)新班級，

也為了家校合作，形成合力，希望各位家

長在百忙之中，能夠根據(jù)實際情況，真實

客觀填寫問卷內(nèi)容。此問卷內(nèi)容僅班主任

知道，嚴(yán)格保密。謝謝合作!

1. 孩子的姓名

2. 你是孩子的

爸爸媽媽哥哥姐姐其他

3. 你是否愿意加入班級家庭成員委員會（家委會），參與家校共建工作？

非常愿意可以考慮暫時沒有意愿

4. 孩子是否是單親家庭

否是，隨爸爸生活是，隨媽媽生活

5. 孩子父親的姓名和工作單位

6. 孩子母親的姓名和工作單位

7. 您孩子上下學(xué)的方所【多選題】

步行騎自行車騎電動車打出租車坐公交車家長接送其他

8. 您孩子有網(wǎng)癮嗎？或者游戲成癮嗎？

是否

9. 您跟孩子的親子關(guān)系融洽嗎?

A.融洽，無話不談B.還可以，孩子有事會跟我說C.不融洽，一說就吵D其他（寫出具體情況）

10. 孩子接受家庭教育的情況如何?

A、比較聽話B、偶有頂撞父母C、不服管教，經(jīng)常頂撞父母D、其他

11. 今年寒假孩子是怎樣度過的？【多選題】

A、在培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或者家中學(xué)習(xí)B、參加興趣班C、外出旅游D、玩手機(jī)，玩游戲，上網(wǎng)過癮E、與家人在一起，輕松中度過，沒什么特意安排F、其他（寫出具體情況）

12. 在教育孩子方面，您最大的煩惱是?【多選題】

A、沒時間教育B、不知道如何教育C、教育意見不一致D、其他（寫出具體情況）

13. 當(dāng)孩子心情不好時，您能給予及時的關(guān)心和幫助嗎？

A、每次都給B、偶爾發(fā)現(xiàn)了就管C、沒有D、小孩的事不需要管E、想給但是不知道怎么給

14. 您孩子的人際交往情況

A、平時不太愛說話，不愿意和陌生人交流B、平時比較活躍，能逐步與陌生人熟悉起來，并進(jìn)行交流C、平時非?；钴S，能主動與他人(包括陌生人）交流，態(tài)度自然，大方

15. 您覺得孩子最大的優(yōu)點是？最需要改

進(jìn)的是？

16. 您孩子曾經(jīng)是否擔(dān)任過班干部，具體是什么職位?

17. 孩子是否自己管理自己的手機(jī)?(沒有寫“無”，如有，請注明手機(jī)型號和手機(jī)號碼。)

18. 孩子身體有無要老師特別注意的?（沒有寫“無”，有請注明）

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