老年人心理健康狀況調查問卷

第一部分:基本信息（請勾選)

1. 性別:

男女

2. 年齡段:

50-59歲60-69歲70-79歲80歲及以上

3.婚姻狀況:

有配偶喪偶離異未婚

4. 目前居住情況:

獨居與配偶同住與子女/孫輩同住養(yǎng)老機構

第二部分：心理感受與生活狀態(tài)

5.在過去兩周里，你有多少時間受到以下問題的困擾?（請根據最近一個月的感受，選擇最符合的一項）

做事時興趣或樂趣減退

感到情緒失落、沮喪或失望

睡眠問題（入睡困難、易醒，或睡眠過多）

感到疲倦或沒有精力

食欲不振或暴飲暴食

對自己感到失望，或覺得自己讓家人失望

注意力難以集中（如閱讀、看電視）

行動或說話緩慢到別人能注意到（或相反，煩躁坐立不安、動來動去）

產生不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭

6. 您是否經常感到身體疼痛（如關節(jié)痛、腰背痛、頭痛等）?

幾乎沒有偶爾，不影響生活經常，輕度影響日?；顒?/label>持續(xù)疼痛，明顯影響生活

7. 您是否患有以下慢性疾病?（可多選）

高血壓糖尿病心臟病關節(jié)炎或骨質疏松慢性呼吸系統疾?。ㄈ缦?、慢阻肺）其他慢性疾病（請注明）:無慢性疾病

8.您日常會對什么事情感到焦慮或擔憂?

自己或家人的健康子女的事業(yè)孫子孫女的學習其他

9. 當您遇到煩惱或困難時，通常如何解決?（可多選)

向家人傾訴并尋求幫助向朋友或鄰居傾訴自己默默承受，不告訴別人參加活動（如散步、聽戲、下棋）來轉移注意力其他（請注明）:

10. 您平時與家人、朋友的聯系和交往頻率如何?

每天，經常見面或通話每周2-3次，每周都有聯系每月1次，偶爾聯系更少，幾乎不聯系

11. 您目前的睡眠質量如何?

很好，入睡快，睡得安穩(wěn)還好，偶有失眠一般，睡眠較淺或易醒很差，經常失眠或早醒

12. 您是否經常參加一些社交或娛樂活動（如社區(qū)活動、興趣班、鍛煉、打牌等）?

經常參加（每周多次）有時參加（每月幾次）很少參加（偶爾）從不參加

13. 您覺得以下哪些措施對您有幫助?（可多選）

健康講座（如養(yǎng)生、防騙）心理咨詢或談心窗口興趣社團（書法、合唱、手工等）定期上門探訪或電話問候集體文體活動（健身操、旅游等)都不需要

問卷結束，感謝您的耐心填寫！您的回答對我們至關重要。祝您健康、快樂

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