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留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷
歡迎參加本次心理健康調(diào)查,請根據(jù)你的真實感受作答。所有信息將嚴格保密,題目沒有對錯之分。
1. 你的年齡
請選擇
2. 你的性別
男
女
3. 你現(xiàn)在和誰一起生活?
爺爺奶奶
外公外婆
其他親戚
自己一個人
其他
4. 你和父母聯(lián)系多久一次?
每天
每周
每月
很少
從不
5. 最近一周,你感到快樂嗎?
從不
1
2
3
4
5
總是
6. 請評價以下行為在你身上的發(fā)生頻率:
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
注意力不集中
容易發(fā)脾氣
不想上學
被欺負或欺負別人
7. 當你需要幫助時,以下人是否支持你?
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
父母
爺爺奶奶/外公外婆
老師
朋友
8. 你覺得學習壓力大嗎?
很小
1
2
3
4
5
很大
9. 你有幾個好朋友?
沒有
1-2個
3-5個
6個以上
10. 你覺得自己是個好孩子嗎?
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
11. 你晚上睡得好嗎?
很好
好
一般
差
很差
12. 你每天吃飯規(guī)律嗎?
很規(guī)律
規(guī)律
一般
不規(guī)律
很不規(guī)律
13. 放假時,你更愿意獨自待著還是和他人一起玩?
獨自待著
偶爾和他人玩
經(jīng)常和他人玩
無所謂
14. 你平時參加哪些活動?
體育運動
看書學習
玩游戲
看電視
其他
15. 你覺得什么讓你最煩惱?
學習
家庭分離
朋友關(guān)系
健康問題
其他
16. 當你心情不好時,你會找誰傾訴?
父母
親戚
老師
朋友
誰也不說
17. 你對未來充滿希望嗎?
從不
1
2
3
4
5
總是
18. 請分享一件讓你最近開心的事。
19. 如果你有魔法,你想改變什么?
20. 你最近有什么不順心的煩惱嗎
21. 最近一個月,你是否會莫名感到難過或想哭?
從不
1
2
3
4
5
總是
22. 你覺得身邊有人真正了解你的想法嗎
完全沒有
1
2
3
4
完全有
23. 父母不在身邊時,你遇到困難會主動尋求幫助嗎?
完全不可能
1
2
3
4
5
一定會
24. 你對自己的外貌、性格等方面滿意嗎?
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
25. 你希望父母以什么樣的方式陪伴你?(可文字簡述)
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