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農(nóng)村留守兒童的心理健康問(wèn)題評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
請(qǐng)選擇
3. 父母雙方是否都外出務(wù)工
是
否
否，父親外出
否，母親外出
4. 您目前的監(jiān)護(hù)情況
與祖父母/外祖父母同住
與其他親戚同住
獨(dú)自居住
其他
5. 父母平均多久回家一次
一個(gè)月以內(nèi)
1-3個(gè)月
3-6個(gè)月
6-12個(gè)月
一年以上
6. 您與父母主要的聯(lián)系方式
電話
視頻通話
微信/QQ文字聊天
書(shū)信
很少聯(lián)系
7. 請(qǐng)對(duì)以下描述的符合程度進(jìn)行評(píng)價(jià)（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=完全符合）
1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比較符合
5=完全符合
我感到孤獨(dú)
我經(jīng)常感到不安或焦慮
我對(duì)周圍的事物提不起興趣
我能很好地與同學(xué)相處
我能獨(dú)立完成學(xué)習(xí)任務(wù)
8. 當(dāng)您遇到困難時(shí)，通常會(huì)向誰(shuí)求助
祖父母/外祖父母
老師
同學(xué)
親戚
自己解決
不求助
9. 你覺(jué)得向別人傾訴心理是一件為難的事情嗎？
非常難為情
有點(diǎn)難為情
無(wú)所謂
不難為情
很愿意傾訴
10. 您對(duì)自己的未來(lái)是否有明確的目標(biāo)
有，很清晰
有，但比較模糊
沒(méi)有
11. 您對(duì)自己的生活狀態(tài)的滿意程度
非常不滿意
1
2
3
4
5
非常滿意
12. 您平時(shí)的課余活動(dòng)有哪些（可多選）
閱讀課外書(shū)
參加體育活動(dòng)
看電視/玩手機(jī)
幫家里做家務(wù)
和朋友玩耍
參加興趣班
其他
13. 您是否曾有過(guò)不想上學(xué)的想法
從未有過(guò)
偶爾有
經(jīng)常有
14. 您對(duì)目前生活的整體感受，愿意給它打多少分（0-10分，0分最低，10分最高）
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極有可能
15.
你所在的村子/社區(qū)有沒(méi)有開(kāi)展過(guò)針對(duì)留守兒童的心理健康活動(dòng)？
沒(méi)有
有，但我不知道
有，我參加過(guò)
有，我想?yún)⒓拥珱](méi)機(jī)會(huì)
16. 你的學(xué)校有沒(méi)有提供心理健康相關(guān)的服務(wù)（如心理輔導(dǎo)室、心理老師、心理健康講座等）？
沒(méi)有
有，但我沒(méi)參與過(guò)
有，我參與過(guò)1-2次
有，我經(jīng)常參與
17. 您認(rèn)為目前自己在生活或?qū)W習(xí)中遇到的最大困難是什么？
18. 您希望獲得哪些方面的幫助來(lái)改善自己的心理狀態(tài)？
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