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江西省腫瘤醫(yī)院患者專病全程管理服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的患者/家屬：
    您好！
    為了向您提供更連續(xù)、更專業(yè)、更貼心的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，江西省腫瘤醫(yī)院計(jì)劃開展“專病全程管理服務(wù)”。該中心旨在從您入院診斷、治療到出院居家康復(fù)的整個過程中，由專業(yè)團(tuán)隊(duì)為您提供持續(xù)的跟蹤指導(dǎo)。

    本問卷采取匿名形式，僅用于改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)，不會泄露您的個人隱私，請您放心如實(shí)填寫。感謝您的配合！

第一部分:患者基本情況
1.  您的年齡是:
2. 您的性別:
3. 您的常住地是:
4. 您的文化程度:
5. 您的醫(yī)療費(fèi)用支付方式:
6. 您目前的疾病確診時間:
7. 您目前所處的治療階段:
8. 在我院已就診次數(shù)
第二部分:接受專病全程管理服務(wù)的意愿
（注:專病全程管理服務(wù)是指由醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師等組成的團(tuán)隊(duì)，在您住院期間及出院后，通過微信、電話或門診等方式，為您提供長期的用藥指導(dǎo)、復(fù)查提醒、癥狀管理等服務(wù)。）
9. 在此之前，您是否聽說過“全病程管理”或類似的服務(wù)模式?
10. 如果醫(yī)院提供專病全程管理服務(wù)（包括出院后的隨訪和指導(dǎo)），您是否愿意參加?
11. 您愿意參加的主要原因是?（可多選）
12. 您不愿意參加的主要原因是?（可多選）
13. 如我院開展專病全程管理服務(wù)，您可以接受的價格區(qū)間是：
14. 如果該中心提供部分收費(fèi)的高級增值服務(wù)（如專屬個案管理師、綠色通道等），您的接受程度是:
第三部分:患者服務(wù)需求調(diào)查
15. 在醫(yī)療護(hù)理方面，您最希望獲得哪些幫助?（可多選）
16. 在生活康復(fù)方面，您最希望獲得哪些幫助?（可多選）
17. 在就醫(yī)便利方面，您最希望專病全程管理服務(wù)提供什么?（可多選）
18. 在心理支持方面，您是否有以下需求?（可多選）
19. 您希望通過哪種方式接受專病全程管理服務(wù)?（可多選）
20. 您對醫(yī)院目前的服務(wù)有什么建議或意見?
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