呼和浩特市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查問卷

您好！
我是內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院的學(xué)生，為詳細了解呼和浩特市老人對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求，滿足老年人的養(yǎng)老需要，調(diào)查社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)面臨的不足和問題，目前正在對“呼和浩特市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)情況”進行相關(guān)調(diào)查研究，特擬定此份問卷。您的意見對我們至關(guān)重要，本次為匿名問卷，調(diào)查結(jié)果不會對您產(chǎn)生任何負面影響，僅供學(xué)術(shù)研究之用。我們將承諾為您保密，您在回答問題時不必有任何顧慮，請您根據(jù)自身實際情況勾選或填寫答案，預(yù)計耗時5-10分鐘，真誠感謝您的參與和支持！祝您身體健康，事事順意！

1.您的性別

男女

2.您的年齡

50–59歲60–69歲70–79歲80–89歲90歲及以上

3.您的文化程度

小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科及以上

4.您退休前的職業(yè)

務(wù)農(nóng)企業(yè)人員公務(wù)人員教師自由職業(yè)者

5. 其他 _________________

5.您的婚姻狀態(tài)

在婚無婚姻經(jīng)歷離異配偶已過世

6.您的身體情況?

非常好較好一般較差非常差

7.您的居住方式

獨居與老伴與子女親朋保姆

9. 其他_________

8.您由誰照顧?

自己老伴子女親朋保姆

11. 其他_________

9.您的主要生活來源

離退休工資積蓄存款子女供養(yǎng)低保

13. 其他________

10.您的月平均收入

無低于一千1-2千2-3千3-4千4-5千5-6千6-7千7000以上

11.您每月社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)消費水準(zhǔn)接受情況?

500以下500-10001000-20002000以上

12.您現(xiàn)在的養(yǎng)老方式

家庭養(yǎng)老社區(qū)居家養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老

13.您的生活自理能力

能自理部分不能自理不能自理

14.您日常的文娛活動情況?

參加社區(qū)的團體活動，比如唱歌等和鄰居朋友打牌等在家電視、看報紙等照顧小孩，基本無休閑活動身體問題不能進行休閑活動

19. 其他_________

15.您是否需要老年餐桌（或送餐服務(wù)）?

非常需要需要無所謂不太需要不需要

16.您的社區(qū)有無老年餐桌?

有沒有不了解

17.您對老年餐桌（送餐服務(wù)）的態(tài)度?

非常滿意滿意一般不太滿意不滿意不清楚

18.您是否需要家政類的服務(wù)?

非常需要需要無所謂不太需要不需要

19.您的社區(qū)是否提供家政類服務(wù)?

提供不提供不清楚

20.您認(rèn)為家政服務(wù)人員專業(yè)性如何?

很專業(yè)較專業(yè)一般不專業(yè)很差不清楚

21.您對家政類服務(wù)的滿意度?

很滿意滿意一般不太滿意不滿意不清楚

22.您的社區(qū)有無醫(yī)療服務(wù)站?

有沒有不清楚

23.您是否需要社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)?

十分需要需要一般不太需要不需要

24.您認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生專業(yè)水平怎樣?

很專業(yè)較專業(yè)一般不專業(yè)很差不清楚

25.您的社區(qū)服務(wù)站會提供何種醫(yī)療服務(wù)?

普通疾病的診療（如感冒）體檢配藥測血糖、量血壓等健康咨詢家庭醫(yī)生病后康復(fù)護理上門診療疾病預(yù)防

26.您需要何種醫(yī)療服務(wù)?

體檢配藥普通疾病診療健康咨詢疾病預(yù)防測血糖、量血壓等病后康復(fù)護理上門診療家庭醫(yī)生

27.您對社區(qū)醫(yī)療的滿意度?

極滿意滿意一般不太滿意不滿意不清楚

28.您的社區(qū)有提供協(xié)助出行服務(wù)嗎?

有沒有不清楚

29.您是否需要協(xié)助出行服務(wù)?

很需要需要無所謂不太需要不需要

30.您對協(xié)助出行服務(wù)人員的評價?

非常好好一般不太好不好

31.您對協(xié)助出行服務(wù)人員的滿意度?

很滿意滿意一般不太滿意不滿意不了解

32．您的社區(qū)會有服務(wù)人員會上門探訪嗎?

有沒有不清楚

33.您是否需要探訪類服務(wù)?

極其需要需要一般不太需要不需要

34.您認(rèn)為探訪類服務(wù)人員專業(yè)性怎樣?

非常專業(yè)專業(yè)一般不專業(yè)很差不清楚

35.您認(rèn)為探訪類服務(wù)人員態(tài)度怎樣?

很好好一般不太好不好不清楚

36.您的社區(qū)有無老年活動室?

有且定期組織活動有且每天開放無不清楚

37.您是否需要社區(qū)老年活動室?

極其需要需要一般不太需要不需要

38.您的社區(qū)是否戶外健身設(shè)施?

有沒有

39.您是否需要戶外健身設(shè)施?

很需要需要一般晉中市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)優(yōu)化研究62不太需要不需要

40.您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求程度如何?

非常需要需要一般不需要

41.您的社區(qū)在建設(shè)相關(guān)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項目時是否會征集群眾意見?

會有時會不會

42.您希望社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)提供哪些方面的幫助?

日常照料（如飲食、洗漱等）家務(wù)勞動（如打掃衛(wèi)生、購物等）陪伴交流（如聊天、陪伴散步等）醫(yī)療護理（如測量血壓、照顧病人等）康復(fù)護理（如康復(fù)訓(xùn)練、按摩等）

43.您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的滿意度如何?

非常滿意滿意一般不滿意

44.您對社區(qū)養(yǎng)老有何建議(可淺談自己的養(yǎng)老需求)

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