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中醫(yī)藥干預(yù)膿毒癥臨床試驗(yàn)參與中心情況調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的科室負(fù)責(zé)人：

您好！感謝貴單位加入“中醫(yī)藥干預(yù)膿毒癥臨床試驗(yàn)”項(xiàng)目。為確保研究順利開展，我們需要了解各參與單位的基本情況以及科研相關(guān)配置情況。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫以下問(wèn)卷。

第一部分 基本信息

1. 聯(lián)系人姓名
2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
3. 醫(yī)院級(jí)別
4. 醫(yī)院類型
5. 科室類型
6. 職務(wù)/職稱（如：科主任/副主任醫(yī)師/科研秘書）
7. 科室開放床位數(shù)
8. 聯(lián)系方式

第二部分 患者資源

9. 預(yù)估月均收治符合 Sepsis 3.0（感染+SOFA評(píng)分≥2分）診斷的成年膿毒癥患者數(shù)
10.

納排標(biāo)準(zhǔn)預(yù)估

  • 低于20%
  • 20%-50%
  • ＞50%
膿毒癥患者中，本院急診直接轉(zhuǎn)入（早期患者）占比
膿毒癥患者中，超高齡（≥ 85歲）占比
膿毒癥患者中，晚期腫瘤占比
11. 膿毒癥患者平均ICU住院時(shí)長(zhǎng)

第三部分 中醫(yī)藥方案實(shí)施的可行性

12. 科室目前的常規(guī)治療中，是否包含中藥（如血必凈、參附、大黃灌腸等）？
13. 目前科室是否有正在進(jìn)行的同類（膿毒癥/感染/重癥）臨床試驗(yàn)？
14. 是否能收集中醫(yī)四診與證候評(píng)分信息
第四部分 倫理審查
15. 貴院是否有獨(dú)立的臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)/倫理辦？
16. 貴院是否認(rèn)可組長(zhǎng)單位（山東省中醫(yī)院）的倫理批件，實(shí)行 “中心倫理審查互認(rèn)”（即簡(jiǎn)易程序或備案制）？
17. 倫理委員會(huì)是否允許試驗(yàn)用藥（自配中藥免煎顆粒）進(jìn)入ICU科室使用？
第五部分 生物樣本采集條件
18. 如需要生物樣本采集（采血），貴院是否有以下實(shí)驗(yàn)設(shè)備（多選）

感謝您的寶貴時(shí)間和支持！

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