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老年腦卒中患者護理依賴現(xiàn)狀及影響因素調查問卷
第一部分:基本資料調查表
1. 性別
男
女
2. 年齡（周歲）
1. 居住地
城市
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
農(nóng)村
2. 文化程度
文盲
小學
初中
高中/中專
大專及以上
3. 主要居住方式
獨居
與配偶同住
與子女同住
與配偶及子女同住
養(yǎng)老機構
4. 主要經(jīng)濟來源
離退休金
子女供養(yǎng)
配偶供養(yǎng)
政府補助
自身勞動收入
5. 醫(yī)療費用支付方式
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
公費醫(yī)療
自費
其他
疾病與臨床相關資料
（部分信息可由家屬或查閱病歷協(xié)助填寫）
6. 腦卒中類型
腦梗死
腦出血
蛛網(wǎng)膜下腔出血
不確定
9. 7. 病程（首次腦卒中發(fā)作至今約____月）
8. 卒中復發(fā)次數(shù)
首次
2次
≥3次
9. 合并癥數(shù)量（可多選）
高血壓
糖尿病
心臟病
慢性肺部疾病
腎臟疾病
骨關節(jié)炎
其他
9. 是否規(guī)律進行康復治療
是
否
【指導語】以下部分是關于您近期生活狀況的一些問題，請選擇最符合您實際情況的選項。
第二部分:核心研究量表
量表一:護理依賴量表請根據(jù)您最近一周完成以下活動的實際情況，選擇最能描述您依賴程度的選項。
1. 飲食與飲水
完全依賴
很大程度上依賴
部分依賴
很大程度上獨立
完全獨立
2. 失禁（大小便控制）
完全依賴
很大程度上依賴
部分依賴
很大程度上獨立
完全獨立
3. 身體活動（如翻身、坐起）
完全依賴
很大程度上依賴
部分依賴
很大程度上獨立
完全獨立
4. 行走
完全依賴
很大程度上依賴
部分依賴
很大程度上獨立
完全獨立
5. 穿衣與脫衣
完全依賴
很大程度上依賴
部分依賴
很大程度上獨立
完全獨立
6. 身體清潔（洗臉、洗手等）
完全依賴
很大程度上依賴
部分依賴
很大程度上獨立
完全獨立
7. 沐浴（洗澡/擦?。?/legend>
完全依賴
很大程度上依賴
部分依賴
很大程度上獨立
完全獨立
8. 避免危險（如跌倒、燙傷）
完全依賴
很大程度上依賴
部分依賴
很大程度上獨立
完全獨立
9. 與他人交流溝通
完全依賴
很大程度上依賴
部分依賴
很大程度上獨立
完全獨立
10. 日常生活娛樂活動
完全依賴
很大程度上依賴
部分依賴
很大程度上獨立
完全獨立
量表二:Barthel指數(shù)（BI）評定量表（用于評估日常生活活動能力）
1. 大便
失禁或昏迷（0分）
偶爾失禁每周<1次（5分）
能控制（10分）
2. 小便
失禁或昏迷或需由他人導尿（0分）
偶爾失禁每24小時<1次，每周>1次（5分）
能控制（10分）
3. 修飾
需幫助（0分）
獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須（5分）
4. 用廁
依賴別人（0分）
需部分幫助（5分）
自理（10分）
5. 吃飯
依賴別人（0分）
需部分幫助夾飯、盛飯、切面包（5分）
全面自理（10分）
6. 轉移（床←→椅）
完全依賴別人，不能坐（0分）
需大量幫助2人，能坐（5分）
需少量幫助1人或指導（10分）
自理（15分）
7. 活動步行（在病房及其周圍，不包括走遠路）
不能動（0分）
在輪椅上獨立行動（5分）
需1人幫助步行體力或語言指導（10分）
獨立步行可用輔助器（15分）
8. 穿衣
依賴（0分）
需一半幫助（5分）
自理系開鈕扣、關、開拉鎖和穿鞋（10分）
9. 上樓梯（上下一段樓梯，用手杖也算獨立）
不能（0分）
需幫助體力或語言指導（5分）
自理（10分）
10. 洗澡
依賴（0分）
自理（5分）
量表三:老年抑郁量表簡版（GDS-15）請根據(jù)您過去一周的感受，回答“是”或“否”。
1. 您對自己的生活基本滿意嗎?
是
否
2. 您是否放棄了很多以往的活動和愛好?
是
否
3. 您是否覺得生活很空虛?
是
否
4. 您是否常常感到厭倦?
是
否
5. 您是否大部分時間感覺精神好?
是
否
6. 您是否害怕將有不好的事情發(fā)生在您身上?
是
否
7. 您是否大部分時間感到快樂?
是
否
8. 您是否常常感到無助?
是
否
9. 您是否寧愿待在家里而不愿出去做些新鮮事?
是
否
10. 您是否覺得記憶力比大多數(shù)人差?
是
否
11. 您是否認為現(xiàn)在活著很精彩?
是
否
12. 您是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義?
是
否
13. 您是否感覺精力充沛?
是
否
14. 您是否覺得自己的處境沒有希望?
是
否
15. 您是否覺得大多數(shù)人比您強?
是
否
問卷到此結束，再次衷心感謝您的耐心參與和寶貴貢獻！
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