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留守兒童家庭情況調(diào)查問卷
您好！我們正在開展一項(xiàng)關(guān)于留守兒童家庭情況的調(diào)研，旨在了解留守兒童的家庭環(huán)境、監(jiān)護(hù)狀況及教育支持等情況。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫，您的參與對(duì)我們非常重要。感謝您的支持與配合！
1. 您與留守兒童的關(guān)系
父母
（外）祖父母
其他親屬
監(jiān)護(hù)人
老師
其他
2. 留守兒童的性別
男
女
3. 留守兒童的年齡
請(qǐng)選擇
4. 留守兒童的戶籍類型
農(nóng)業(yè)戶口
非農(nóng)業(yè)戶口
5. 留守兒童是否為獨(dú)生子女
是
否
6. 留守兒童父母外出務(wù)工的情況
父親外出，母親留守
母親外出，父親留守
父母雙方均外出
其他
7. 父母外出務(wù)工的年限
1年以內(nèi)
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
8. 父母平均每年回家的次數(shù)
1次及以下
2-3次
4-6次
7次及以上
9. 父母與留守兒童主要的聯(lián)系方式
電話
微信視頻
微信語(yǔ)音
短信
其他
10. 父母與留守兒童平均每周聯(lián)系的頻率
每天
2-3天一次
每周一次
每月2-3次
每月一次及以下
11. 目前主要由誰監(jiān)護(hù)留守兒童
（外）祖父母
叔伯姑舅等其他親屬
父親或母親一方
其他監(jiān)護(hù)人
自我監(jiān)護(hù)
12. 監(jiān)護(hù)人的年齡范圍
40歲以下
40-50歲
50-60歲
60-70歲
70歲以上
13. 監(jiān)護(hù)人的文化程度
未上過學(xué)
小學(xué)
初中
高中/中專
大專及以上
14. 監(jiān)護(hù)人主要負(fù)責(zé)留守兒童的哪些方面
日常生活照料
學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
情感交流
安全監(jiān)管
興趣培養(yǎng)
其他
15. 監(jiān)護(hù)人對(duì)留守兒童教育的重視程度（1分表示很不重視，5分表示非常重視）
1分
2分
3分
4分
5分
學(xué)習(xí)習(xí)慣培養(yǎng)
品德教育
興趣愛好發(fā)展
心理健康關(guān)注
與學(xué)校老師溝通
16. 留守兒童家庭是否有制定家庭教育計(jì)劃
有詳細(xì)計(jì)劃
有大致計(jì)劃
偶爾有計(jì)劃
沒有計(jì)劃
17. 留守兒童家庭在家庭教育中遇到的主要困難
缺乏教育方法
時(shí)間精力不足
經(jīng)濟(jì)條件限制
與孩子溝通困難
缺乏專業(yè)指導(dǎo)
其他
18. 留守兒童是否參加過學(xué)校組織的家庭教育相關(guān)活動(dòng)
經(jīng)常參加
偶爾參加
從未參加
19. 家庭是否為留守兒童提供了適合學(xué)習(xí)的環(huán)境
非常好
較好
一般
較差
非常差
20. 留守兒童家庭獲得的外部支持有哪些
學(xué)校老師的幫助
社區(qū)的關(guān)愛服務(wù)
公益組織的援助
親戚朋友的支持
政府部門的幫扶
沒有獲得外部支持
21. 您認(rèn)為當(dāng)前留守兒童家庭教育中存在哪些主要問題？
22. 為改善留守兒童家庭情況，您有哪些意見或建議？
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