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基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)戒煙門診及簡短戒煙干預(yù)工作情況調(diào)查問卷

您好！

         為更好的推動我市慢病危險因素干預(yù)及慢病示范區(qū)建設(shè)工作，進(jìn)一步落實《健康中國行動（2019—2030年）》控?zé)熜袆印皬娀錈煼?wù)”等相關(guān)要求，在國家疾控中心指導(dǎo)下，現(xiàn)對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)戒煙門診及簡短戒煙干預(yù)工作開展情況進(jìn)行調(diào)查。

         本次調(diào)查結(jié)果僅用于為制定和完善慢病危險因素防治和慢病示范區(qū)建設(shè)工作的策略及措施提供科學(xué)依據(jù)，無關(guān)乎貴單位考核與評價，請您根據(jù)實際情況如實填寫。



      蘭州市疾病預(yù)防控制中心（蘭州市衛(wèi)生監(jiān)督所）
1. 機構(gòu)名稱：
2. 所屬地區(qū)
請選擇
3. 機構(gòu)類型
4. 服務(wù)人口覆蓋規(guī)模：約_________    萬人
5. 被調(diào)查人員職務(wù)：
6. 是否開設(shè)專門的戒煙門診？
7. 戒煙門診設(shè)置形式：
8. 是否設(shè)置“戒煙門診”標(biāo)識牌：
9. 戒煙門診開設(shè)時長：
10. 戒煙門診專職/兼職人員配置：
（1）專職醫(yī)生______名
（2）兼職醫(yī)生______名
（3）護(hù)士/健康管理師_________名 
（4）其他（如心理咨詢師______名 
11.

.戒煙門診每周開診次數(shù)：

12. 每次開診時長：______ 小時
13. 戒煙門診年服務(wù)量（近1年）：
(1) 接待戒煙者約__________人次
(2) 完成全程干預(yù)（≥3次隨訪）約__________人次
14. 戒煙門診主要服務(wù)內(nèi)容：
15. 戒煙門診器械/設(shè)備配置情況
16.

是否提供戒煙藥物干預(yù)服務(wù)？

17. 提供的戒煙藥物有？
18.

是否在全科/普通門診開展簡短戒煙干預(yù)（如3-5分鐘建議）？

注：簡短戒煙干預(yù)是指在日常的診療服務(wù)過程中，尤其是指平常的尋醫(yī)問診中，在病人與醫(yī)生接觸的短短的3-5分鐘之內(nèi)，醫(yī)生或護(hù)士等醫(yī)務(wù)工作者為吸煙者所提供的專業(yè)戒煙建議與幫助。

19. 開展簡短戒煙干預(yù)的科室：
20. 提供簡短戒煙干預(yù)的醫(yī)務(wù)人員類型：
21. 是否接受過戒煙相關(guān)培訓(xùn)？
22. 參加戒煙相關(guān)培訓(xùn)級別
23. 培訓(xùn)形式：
24.

近一年是否開展過煙草危害及戒煙相關(guān)宣傳教育活動？

25.

院內(nèi)宣傳教育活動的主要形式

26.

院外宣傳教育活動的主要形式

27.

宣傳內(nèi)容是否包括哪些方面：

28.

開展宣傳教育活動的主要場合/對象：

29.

您是否知曉《健康中國行動（2019—2030年）》控?zé)熜袆酉嚓P(guān)內(nèi)容

注：健康中國行動是國家衛(wèi)生健康委制定和發(fā)布的《健康中國行動（2019-2030年）》，旨在提高人民健康水平。

30. 目前存在的困難或挑戰(zhàn)：
31. 已獲得的資源支持：
32.

希望獲得哪些支持以提升戒煙服務(wù)能力？

33. 對推進(jìn)基層戒煙服務(wù)的其他建議（開放式）：
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