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城市老年人養(yǎng)老需求與社區(qū)服務現(xiàn)狀調(diào)查問卷

您好,我是xx大學社區(qū)管理與服務專業(yè)的學生。我們正在進行一項關于城市老年人 養(yǎng)老需求與社區(qū)服務現(xiàn)狀的調(diào)查,目的是了解老年人的養(yǎng)老需求和社區(qū)在提供養(yǎng)老服務方面 的情況,并對此進行分析,提出養(yǎng)老服務的對策。希望您在百忙之中回答我們提出的問題, 您的回答無所謂對錯。本調(diào)查不用登記姓名,對您的資料我們將嚴格保密。本次調(diào)查將占用 您大約15分鐘的時間,為此,我們向您致以誠摯的謝意!請在符合情況的選項上打“ √ ”,或者在橫線上填寫適當?shù)膬?nèi)容。
1. 您的性別
2. 您多大年紀了
3. . 您的文化程度是下列的哪一項?
4. 您原來(退休前)從事的工作(職業(yè))是什么?
5. 您在生活上自理能力的情況是怎樣的?
6. 您的婚姻狀況怎樣?
7. 您現(xiàn)在是和誰住在一起?
8. 請問您有幾個孩子?
9. 您的生活及醫(yī)療費用主要是從哪里來的? 
10. 您有沒有下列疾病?(可多選)
11. 您需要社區(qū)為您提供哪些日常生活服務?(可多選)
12. 您需要社區(qū)為您提供哪些醫(yī)療康復服務?(可多選)
13. 您需要社區(qū)為您提供哪些文化娛樂服務?(可多選)
14. 您希望社區(qū)提供哪些社區(qū)公共活動?(可多選)
15. 最近一個月中,您是否參加過社區(qū)組織的活動?
16. 您在什么樣的情況下會選擇上門服務或居家服務?
17. 您在家中遇到緊急情況時, 一般會向誰求助?(可多選)
18. 您愿意接受社區(qū)服務嗎?
19. 您對現(xiàn)在社區(qū)為老年人提供的服務滿意嗎?
20. 您認為社區(qū)為老年人提供的服務需要從哪些角度進行改善?(可多選)
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