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老年人健康需求調(diào)查問卷
尊敬的老年朋友：您好！我們正在進行一項關(guān)于老年人健康需求的調(diào)查，旨在了解您的生理功能狀況、健康需求及養(yǎng)老偏好。您的回答對我們非常重要，問卷將占用您約10分鐘時間。所有信息僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴格保密。感謝您的支持與合作！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
請選擇
3. 您的婚姻狀況
已婚（有配偶）
喪偶
離婚
未婚
4. 您的居住情況
與配偶同住
與子女同住
與其他親屬同住
獨居
養(yǎng)老機構(gòu)
其他
5. 您在以下日?；顒臃矫娴睦щy程度如何
無困難
輕度困難
中度困難
重度困難
完全不能自理
行走（如在平地上走100米）
上下樓梯
穿衣
洗澡
進食（如自己吃飯）
如廁
室內(nèi)活動（如在房間內(nèi)移動）
6. 您目前患有以下哪些慢性疾病（可多選）
高血壓
糖尿病
冠心病
腦卒中（中風(fēng)）
關(guān)節(jié)炎
慢性支氣管炎/肺氣腫
白內(nèi)障/青光眼
阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）
帕金森病
骨質(zhì)疏松
高血脂
其他
7. 您是否定期進行健康體檢
每年1次及以上
每2-3年1次
從未體檢
不清楚
8. 您認為目前最需要的健康服務(wù)有哪些（可多選）
定期體檢與健康評估
慢性病管理（如血壓、血糖監(jiān)測指導(dǎo)）
康復(fù)理療服務(wù)
家庭醫(yī)生上門服務(wù)
中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo)
心理健康咨詢
急救知識培訓(xùn)
健康科普講座
9. 您獲取健康知識的主要渠道是
電視/廣播
報紙/雜志
醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
互聯(lián)網(wǎng)（如微信、網(wǎng)站）
家人/朋友推薦
藥店工作人員
其他
10. 您對目前醫(yī)療費用的承受能力如何
完全能承受
基本能承受
有一定困難
非常困難
11. 您期望的養(yǎng)老模式是（可多選）
居家養(yǎng)老（自己照顧自己）
居家養(yǎng)老（子女/親屬照顧）
居家養(yǎng)老（請保姆/護工）
社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心（日間照料）
機構(gòu)養(yǎng)老（養(yǎng)老院/敬老院）
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)
12. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求程度（1星表示需求極低，5星表示需求極高）
1星
2星
3星
4星
5星
助餐服務(wù)（如老年食堂、送餐上門）
助浴服務(wù)
文化娛樂活動（如棋牌、書法、合唱）
老年學(xué)堂（如智能手機使用培訓(xùn)）
法律援助服務(wù)
交通出行協(xié)助
13. 您是否使用智能手機
是，熟練使用
是，但僅會基本功能（如打電話、發(fā)短信）
否，不會使用
14. 您認為目前在健康或養(yǎng)老方面，還存在哪些未被滿足的需求？
15. 對于改善老年人健康和養(yǎng)老服務(wù)，您有什么其他建議或期望？
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