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社區(qū)老年人心理健康狀況調(diào)查問卷
您好！我們正在進(jìn)行一項關(guān)于社區(qū)老年人心理健康狀況的調(diào)查。本問卷旨在了解您的心理健康狀況、生活習(xí)慣及社會支持等方面的情況。您的回答對我們非常重要，請根據(jù)您的實際情況填寫。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴(yán)格保密您的個人信息。感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
請選擇
3. 您的婚姻狀況
已婚（有配偶）
喪偶
離婚
未婚
再婚
4. 您的文化程度
未上過學(xué)
小學(xué)
初中
高中/中專/技校
大專及以上
5. 您的居住情況
與配偶同住
與子女同住
與孫輩同住
獨居
與其他親屬同住
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
6. 您的主要經(jīng)濟(jì)來源
退休金/養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)
政府補(bǔ)貼
個人儲蓄
其他
7. 您的健康狀況自評
很好
較好
一般
較差
很差
8. 您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）
高血壓
糖尿病
心臟病
腦血管疾病（如中風(fēng)）
關(guān)節(jié)炎
慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏璺危?/label>
抑郁癥或焦慮癥
其他慢性疾病
無上述慢性疾病
9. 近兩周內(nèi)，您是否有以下感受（1=幾乎沒有，2=少有，3=常有，4=幾乎總是）
幾乎沒有
少有
常有
幾乎總是
沒有
感到緊張不安或焦慮
感到情緒低落、沮喪或絕望
對做事情提不起興趣或樂趣
感到疲倦或沒有活力
感到坐立不安或難以保持平靜
感到自己是個失敗者，或讓自己、家人失望
感到煩惱或難以集中注意力
感到做事情困難或力不從心
有結(jié)束自己生命的想法
感到害怕
睡眠不好（如入睡困難、易醒、早醒）
感到孤獨
10. 您對目前生活狀態(tài)的滿意度如何
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
11. 您認(rèn)為自己的記憶力狀況如何
很好
較好
一般
較差
很差
12. 您日常參與的社區(qū)活動或社交活動有哪些（可多選）
老年大學(xué)課程
社區(qū)組織的文娛活動（如唱歌、跳舞、下棋等）
志愿服務(wù)活動
體育鍛煉（如廣場舞、太極拳、散步等）
鄰里交往
與親友聚會
宗教或信仰活動
很少參與社區(qū)或社交活動
13. 當(dāng)您遇到困難或心情不好時，是否能得到家人或朋友的支持
總是能得到
經(jīng)常能得到
有時能得到
很少能得到
從不曾得到
14. 您對未來生活的信心程度
非常有信心
比較有信心
一般
不太有信心
完全沒有信心
15. 您認(rèn)為目前生活中最大的壓力或困擾是什么？
16. 您通常會通過哪些方式緩解壓力或調(diào)節(jié)情緒？
17. 您對社區(qū)在老年人心理健康服務(wù)方面有哪些期望或建議？
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