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患者健康信息調(diào)查問卷

您好！感謝您參與本次健康信息調(diào)查。請您根據(jù)自身實際情況填寫以下內(nèi)容，您的信息將被嚴格保密，僅用于健康評估與研究。請如實填寫，以便我們更好地了解您的健康狀況。
一、受試者識別信息
1. 姓名
2. 出生日期
3. 年齡
4. 性別
5. 聯(lián)系電話
6. 知情同意書簽署情況
二、人口學與生活習慣信息
7. 職業(yè)
8. 吸煙史
9. 煙齡
10. 每日吸煙量
11. 戒煙情況
12. 已戒煙時長
13. 平素健康狀況
  • 無
  • 有
高血壓
糖尿病
焦慮
鼻炎/鼻竇炎
冠心病
精神類疾病
14. 其他健康狀況
15. 長期藥物服用史
16. 長期服用藥物名稱
17. 飲酒史
18. 酒齡
19. 每周飲酒次數(shù)
20. 每次啤酒飲用量
21. 每次白酒飲用量
22. 其他類型酒飲用史___（有/無），每次飲酒量_____ml
23. 飲酒后打鼾變化
24. 每日睡眠時間
25. 入睡時間
26. 起床時間
27. 睡眠姿勢
28. 睡前習慣
29. 安眠藥名稱
30. 既往手術(shù)史
31. 手術(shù)史詳情
三、人體測量學指標
32. 身高
33. 體重
四、打鼾核心信息
34. 打鼾病程
35. 打鼾頻率
36. 打鼾響度
37. 打鼾伴隨癥狀
38. 睡眠中呼吸暫停時長
39. 其他打鼾伴隨癥狀
40. 打鼾誘發(fā)因素
41. 其他打鼾誘發(fā)因素
42. 睡眠質(zhì)量自評
43. 睡眠質(zhì)量差/極差原因
44. 日間癥狀
45. 嗜睡程度
46. 是否有危險駕駛經(jīng)歷
47. 其他日間癥狀
五、OSA疾病診斷與病情評估
48. OSA診斷情況
49. 確診OSA距今時間
50. 既往打鼾治療史
51. CPAP使用時長_____（起始使用日期至最近一次使用日期）;每晚使用時間______（小時）;每月使用天數(shù)______

52. 口腔矯治器治療情況___，效果______（良好/欠佳）
53. 手術(shù)術(shù)式_____，日期______,效果_______（良好/欠佳）
54. 藥物名稱_____,效果_______（良好/欠佳）
55. 近____年減重___Kg，效果______(良好/欠佳)
56. 其他補充說明
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