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COPD患者相關(guān)信息調(diào)查問(wèn)卷(未賦分）

尊敬的患者:您好！本問(wèn)卷旨在收集您的基本信息與疾病相關(guān)情況，數(shù)據(jù)僅用于本次學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密您的個(gè)人隱私。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)選擇或填寫(xiě)，無(wú)對(duì)錯(cuò)之分。填寫(xiě)過(guò)程中若有疑問(wèn)，可咨詢現(xiàn)場(chǎng)研究人員。感謝您的支持與配合！
1.性別:
2.年齡（40歲及以上）:
3.文化程度:
4.婚姻狀況:
5.家庭居住地:
6.家庭人均月收入:
7.醫(yī)療費(fèi)用支付方式:
8.COPD 病程（自確診至今）:
9.疾病嚴(yán)重程度（GOLD分級(jí)，可咨詢醫(yī)護(hù)人員）:
10.近1年因COPD急性加重住院次數(shù):
11.合并癥數(shù)量及種類:
12.吸煙史:
13.對(duì)COPD疾病知識(shí)的了解程度:
14 我擔(dān)心長(zhǎng)期服用慢性病藥物會(huì)損傷肝腎功能等身體器官。
15 我害怕定期做疾病相關(guān)檢查(如抽血、CT、內(nèi)鏡等)會(huì)帶來(lái)身體痛苦。
16 我擔(dān)心慢性病病情突然加重(如急性發(fā)作)會(huì)威脅我的生命安全。
17 我害怕治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥（如手術(shù)感染、藥物過(guò)敏）。
18 我擔(dān)心長(zhǎng)期治療慢性病會(huì)耗盡家庭積蓄。
19 我擔(dān)心因患慢性病需要頻繁請(qǐng)假，導(dǎo)致收入減少或失去工作。
20 我擔(dān)心慢性病相關(guān)的自費(fèi)項(xiàng)目(如進(jìn)口藥物、高端檢查)費(fèi)用過(guò)高，難以承擔(dān)。
21 我擔(dān)心未來(lái)病情惡化，需要更高額的治療費(fèi)用，給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)壓力。
22 我擔(dān)心家人會(huì)因長(zhǎng)期照顧我而產(chǎn)生疲憊或矛盾。
23 我害怕同事、朋友知道我患慢性病后，對(duì)我產(chǎn)生偏見(jiàn)或疏遠(yuǎn)。
24 我因慢性病導(dǎo)致的身體限制(如活動(dòng)不便、頻繁就醫(yī))，感到焦慮或自卑。
25 我擔(dān)心慢性病會(huì)影響我社交生活（如無(wú)法參加聚會(huì)、旅行）。
26.無(wú)氣促時(shí)，我會(huì)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練（如腹式呼吸、縮唇呼吸）
27.感到氣促時(shí)，我會(huì)吸入支氣管舒張劑（如氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林）
28.感到明顯氣促時(shí)，我不會(huì)使用激素（如強(qiáng)的松、地塞米松等）
29.感到明顯氣促時(shí)，我不會(huì)吃消炎藥
30.感到明顯氣促時(shí)，我會(huì)吸氧每分鐘1 - 2升
31.我會(huì)自覺(jué)遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥
32.氣促急性加重時(shí)，我會(huì)尋求幫助（如打120或叫家屬送醫(yī)院）
33.咳嗽咳痰時(shí)，我會(huì)使用有效方法清除呼吸道痰液（如有效咳嗽法、胸部叩擊法、霧化吸入）
34.我會(huì)與其他慢性阻塞性肺疾病患者交換疾病知識(shí)
35.我會(huì)上網(wǎng)或查閱專業(yè)醫(yī)學(xué)書(shū)籍獲取相關(guān)信息
36.我會(huì)經(jīng)?？磮?bào)紙，了解疾病相關(guān)信息
37.將疾病資料保存完整（如門診病歷、檢查結(jié)果等）
38.我覺(jué)得我能進(jìn)行有效地相關(guān)鍛煉
39.我能主動(dòng)堅(jiān)持遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥
40.我覺(jué)得我可以自己緩解不舒服的癥狀
41.我會(huì)與醫(yī)護(hù)人員商討與病情有關(guān)的其他問(wèn)題（如這個(gè)病有沒(méi)有傳染?）
42.我每年注射1 - 2次流感疫苗
43.我會(huì)進(jìn)行防寒訓(xùn)練（如夏天、秋天用冷水洗臉）
44.我覺(jué)得我能控制由慢性阻塞性肺疾病引起不良情緒（如悲觀、抑郁、焦慮、恐懼等）
45.我覺(jué)得我可以樂(lè)觀的看待慢性阻塞性肺疾病
46.當(dāng)疾病反復(fù)發(fā)作時(shí)，我能找到解決的辦法
47.我覺(jué)得我能夠獨(dú)立做家務(wù)活
48.我會(huì)避免吃生、冷、硬的食物
49.我認(rèn)為控制癥狀，可以減輕家人負(fù)擔(dān)
50.我會(huì)避免吃含糖過(guò)高、熱量過(guò)多的食物（如汽水、可樂(lè)等）
51.身體無(wú)水腫、痰較多時(shí)，我會(huì)多喝水
52.我會(huì)盡力改變自己是家人負(fù)擔(dān)的想法
53.在冷天，我會(huì)使用供暖設(shè)施提高室溫
54.我會(huì)通過(guò)鍛煉，調(diào)節(jié)自己的情緒（如悲觀、抑郁、焦慮、恐懼等）
55.對(duì)治療上不明白的地方，我會(huì)向醫(yī)護(hù)人員咨詢
56.對(duì)于檢查結(jié)果不懂的地方，我會(huì)向醫(yī)務(wù)人員咨詢
57.我會(huì)根據(jù)身體狀況，調(diào)整運(yùn)動(dòng)情況（如出現(xiàn)不適時(shí)，在屋子附近走走）
58.向醫(yī)護(hù)人員咨詢時(shí)，我會(huì)將想問(wèn)的問(wèn)題列成清單以免遺漏
59.有煩惱的事情我自己能夠想得開(kāi)
60.病情穩(wěn)定時(shí)，我每周運(yùn)動(dòng)的時(shí)間會(huì)超過(guò)2 - 3小時(shí)
61.冬天，為預(yù)防感冒，我會(huì)穿足夠的衣物保暖
62.我會(huì)注意避免粉塵、煙霧或有害氣體吸入
63. 我會(huì)選擇適當(dāng)?shù)姆绞藉憻挘ㄈ缟⒉?、慢跑、登梯、踏車、太極拳等）
64.我會(huì)根據(jù)身體狀況，適量做家務(wù)（如打掃衛(wèi)生、買菜等）
65.我覺(jué)得我能有效地預(yù)防感染
66.我會(huì)根據(jù)身體狀況，調(diào)整運(yùn)動(dòng)速度
67.我會(huì)經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，避免對(duì)著風(fēng)吹
68.對(duì)于不安和煩惱的事情，我會(huì)向醫(yī)務(wù)人員傾訴
69.我會(huì)盡量去看生活好的一面
70.只要我想辦法，我覺(jué)得可以獲得疾病相關(guān)信息
71.心情不好時(shí)，我轉(zhuǎn)移注意力到其他想做的事情上
72.我會(huì)與其他類似患者交換心理感受
73.我會(huì)經(jīng)常告訴自己要樂(lè)觀
74.我會(huì)控制自己不向別人發(fā)脾氣
75.有煩惱的事情，我會(huì)向親屬、朋友傾訴
76.心情不好時(shí)，我會(huì)向朋友或家人尋求安慰和幫助
77.遵照醫(yī)囑服藥次數(shù)
78.遵照醫(yī)囑藥物劑量
79.遵照醫(yī)囑的服藥時(shí)間
80.長(zhǎng)期服藥不間斷
81.不擅自增減藥物品種
82.堅(jiān)持做呼吸訓(xùn)練（腹式-縮唇）
83.堅(jiān)持上肢訓(xùn)練
84.堅(jiān)持步行/下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練
85.主動(dòng)評(píng)估并達(dá)到康復(fù)強(qiáng)度
86.牢記運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)，出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)停止
87.每日?qǐng)?jiān)持吸氧
88.遵守每日吸氧時(shí)長(zhǎng)
89.遵照醫(yī)囑的吸氧流量
90.監(jiān)測(cè)血氧
91.是否注意平衡膳食
92.避免刺激性食物
93.戒煙
94.戒酒
95.保持足夠的睡眠，不熬夜
96.注意飲水濕化氣道
97.平衡工作、休息、活動(dòng)
98.主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病保健知識(shí)
99.與他人溝通疾病信息和感受
100.緊張、激動(dòng)時(shí)，能采用自我放松的技巧
101.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項(xiàng)）
102.近一年來(lái)，您:（只選一項(xiàng)）
103.您與鄰居:（只選一項(xiàng)）
104.您與同事:（只選一項(xiàng)）
105.您從家人處得到的支持和照顧(在合適的框內(nèi)劃“√”)
  • 無(wú)
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
A夫妻（戀人）
B父母
C兒女
D兄弟姐妹
E其他成員（如嫂子、姐夫等）
106.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有
107.過(guò)去，在您遇到困難或急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有:
108.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:（只選一項(xiàng)）
109.您遇到煩惱時(shí)的求助方式（只選一項(xiàng)）
110.對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您:（只選一項(xiàng)）
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