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西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院炎癥性腸病患者調查問卷

尊敬的患者朋友:
       您好!為更全面、精準地了解炎癥性腸?。ê瑵冃越Y腸炎、克羅恩?。┗颊叩牟∏樘攸c、治療情況及康復效果,為臨床診療優(yōu)化、療效評估及后續(xù)健康管理提供科學依據,我們特開展本次問卷調查。
        本問卷所有題目均基于臨床診療核心指標設計,內容涵蓋基本信息、診斷情況、治療方案、檢查結果等關鍵維度,問卷填寫僅需5-8分鐘。您的所有回答將嚴格遵循醫(yī)學倫理規(guī)范,僅用于醫(yī)療科研及患者健康管理,個人隱私信息會全程加密保護,絕不泄露給第三方。
       請您根據自身實際病情及診療經歷如實填寫,問卷答案無對錯之分,真實信息對我們的研究至關重要。感謝您在百忙之中支持醫(yī)療科研工作,您的配合將幫助我們更好地為炎癥性腸病患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務!
一、基本信息
1.您的姓名:
2.您的登記號 :(例:000XXXXXXX)
3.您的性別 :
4.您的出生日期:
5.您的就診日期:
6.您的身高:(cm)
7.您的體重:(kg) 
二、診斷相關信息
8.您的疾病診斷:
9.您目前的主要癥狀:
10.您目前的癥狀持續(xù)時間:
11.您的既往史:
12.您的既往手術史(如有):
三、治療相關信息
13.您是否使用生物制劑: 
14.您使用的生物制劑類型:
15.您本次進行生物制劑治療的次數:(例:第X次)
16.您本次使用生物制劑的時間 【日期題】(格式:年-月-日)
四、檢查檢驗相關信息(必填)
17.您是否做血常規(guī)(血細胞分析)檢查:
例如:
18.請拍照上傳您最新的血常規(guī)(血細胞分析)檢查報告:(報告參考圖片)
選擇文件
19.您是否做生化檢查:
(例如:)
20.請拍照上傳您最新的生化檢查報告:(報告參考圖片)
21.你是否做過腸鏡:
22.請拍照上傳最新的腸鏡報告:(報告以圖片為例)
選擇文件
23.您是否做過胃鏡:
24.請拍照上傳您最新的胃鏡報告:(報告以圖片為例)
選擇文件
25.您是否做過其他檢查:
26.請拍照上傳您最新的其他報告:
選擇文件
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