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1老年慢性病患者疾病獲益感調(diào)查問卷

㈠一般資料
指導(dǎo)語：此問卷為了解您的一般情況和疾病相關(guān)情況，請能在相應(yīng)問題選項前面的打“?”，本資料將嚴(yán)格保密，僅用于了解您的整體狀況并提供更好的支持。謝謝！
1.性別：
2.年齡：
3.婚姻狀況：
4.文化程度：
5.居住方式：
6.居住地：
7.月收入（元）：
8.主要診斷的慢性?。啥噙x）：
9.最長病史：
10.目前共病數(shù)量：
11.有無慢性病家族史 :
12.您的自理能力：
13.自評健康:
14.怎樣預(yù)防慢性病并發(fā)癥的發(fā)生或減慢疾病進展，您是否了解？
15.就醫(yī)方便度 :
16.健康檢查情況：
17.感受負(fù)擔(dān)：
老年慢性病患者益處發(fā)現(xiàn)問卷
指導(dǎo)語：該問卷關(guān)注的是您患病后想法和行為上的積極改變。請您仔細(xì)閱讀每個陳述，如果您完全沒有產(chǎn)生陳述中的積極想法或行為，則請您在“0完全沒有”上打“√”，如果您經(jīng)常想起或做起陳述中的內(nèi)容，則請您在“4非常多”上打“√”，請您選擇一個最接近您狀況的答案并打上“√”。非常感謝您的合作！
  • 完全沒有
  • 較少
  • 中等程度
  • 較多
  • 非常多
1.我明白人總是要面對死亡的，不再畏懼
2.我覺得不同的人生經(jīng)歷都有意義，現(xiàn)在我患病也是一種經(jīng)歷
3.我學(xué)會欣賞生活，發(fā)現(xiàn)生活的美好
4.我認(rèn)識到生命是有限的，時間是寶貴的
5.我認(rèn)識到自己不可能總會知道明天會發(fā)生什么，要過好每一天
6.我對活著的每一天都充滿感恩
7.我意識到健康和生命才是最重要的
8.我意識到家人和朋友都很關(guān)心我
9.我意識到自己可以依靠家人和朋友，從他們那里獲得幫助
10.我與家人的關(guān)系變得更加親密團結(jié)、和諧融洽
11.我能夠獲得社區(qū)及相關(guān)組織對我的關(guān)心和幫助
12.我變得更加樂觀，能夠以更積極的方式看問題
13.我調(diào)整了自己的心態(tài)，減輕疾病對我造成的困擾
14.我會去適應(yīng)我改變不了的事實
15.我發(fā)現(xiàn)自己比想象中更堅強，能夠應(yīng)對壓力和困難
16.我學(xué)會控制自己的情緒，不再為小事情生氣和煩惱
17.我變得更加有責(zé)任心
18.我更愿意去表達(dá)自己內(nèi)心的想法和情感
19.我會將疾病治療的相關(guān)信息告訴需要的人
20.我會鼓勵那些與我患類似疾病的患者
21.我會幫助那些與我患類似疾病的患者
22.我開始采取更健康的生活方式
23.我開始培養(yǎng)規(guī)律的作息
24.我開始注重自己的飲食，吃得更加健康
25.我開始進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉
26.我試著戒除一些不良嗜好，如吸煙、飲酒
家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷
  • 經(jīng)常這樣
  • 有時這樣
  • 幾乎很少
1.當(dāng)我遇到問題時，可以從家人得到滿意的幫助
2.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式
3.當(dāng)我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人都能接受且給與支持
4.我很滿意家人對我的情緒（喜怒哀樂）表示關(guān)心和愛護的方式
5.我很滿意家人與我共度時光的方式
社會支持評定量表（SSRS）
1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？
2.近一年來您:
3.您與鄰居:
4.您與同事:
5.從家庭成員得到的支持和照顧
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姊妹
其他成員（如嫂子）
6.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助的來源有：
7.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：
8.您遇到煩惱時的傾訴方式:
9.您遇到煩惱時的求助方式：
10.對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您:
個人掌控感量表
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 有點符合
  • 基本符合
  • 非常符合
1.在處理生活中的難題時，我感到很無助
2.我?guī)缀鯚o法改變生活中許多重要的事情
3.我覺得自己的生活身不由己
4.我?guī)缀鯚o法控制發(fā)生在我身上的事情
5.我無法解決自己生活中遇到的問題
6.我?guī)缀跄茏鑫蚁胱鋈魏问虑椤?/div>
7.我的將來會是什么樣主要取決于我自己。
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