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老年人糖尿病患者健康認(rèn)知與就醫(yī)行為的關(guān)聯(lián)研究調(diào)查問卷
尊敬的參與者：
您好！本問卷旨在研究老年人糖尿病患者的健康認(rèn)知與就醫(yī)行為的關(guān)聯(lián)，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，全程匿名收集，您的個人信息將嚴(yán)格保密，僅進(jìn)行統(tǒng)計分析，不會泄露給任何第三方。
您可以自愿參與本次調(diào)查，填寫過程中可隨時退出，退出后數(shù)據(jù)將自動作廢，且不會對您造成任何影響。問卷填寫約需5分鐘，請根據(jù)自身真實情況作答，感謝您的支持與配合！
一 、人口學(xué)基本特征
1. 您的年齡
60-69歲
70-79歲
80及以上
2. 您的文化程度
未上過學(xué)
小學(xué)
初中
大專及以上
3. 您的婚姻狀況
已婚
未婚
喪偶
離異
4. 您是否與家人同住
是
否
5. 您的家庭月人均收入水平
1000元以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001元以上
6. 您目前居住的地方
農(nóng)村
城市
7. 您被確診糖尿病的時長
1年以內(nèi)
1-5年
6-10年
11-15年
15年以上
一、知識評價部分
（一）糖尿病相關(guān)治療知識
8. 身體里面有一種物質(zhì)叫胰島素，這種物質(zhì)缺乏或作用不足可引起血糖升高為主的一種代謝性疾病，它叫糖尿病，您認(rèn)為此說法正確嗎？
正確（1分）
不正確（2分）
不清楚（0分）
9. 您知道下列哪些人容易得糖尿病嗎？（可多選，每題單獨計分）
是（1）
否（2）
不清楚（0）
① 年齡45歲以上，且經(jīng)常不活動的人
② 超重和肥胖的人
③ 有糖尿病家族史的人
④ 妊娠糖尿病患者
⑤ 曾經(jīng)分娩巨大兒的婦女
⑥ 高血壓患者
⑦ 心腦血管病變者
10. 您知道如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起下列哪些疾病嗎？（可多選，每題單獨計分）
是（1）
否(2)
不清楚（0）
① 高血壓
② 腦卒中（中風(fēng)）
③ 冠心病
④ 糖尿病眼?。ㄑ鄄坎∽儯?/div>
⑤ 糖尿病神經(jīng)病變（神經(jīng)病變）
⑥ 糖尿病腎?。I臟病變）
⑦ 糖尿病足（足部病變）
11. 您知道糖尿病的綜合治療方法包括下列哪些方面嗎？（可多選，每題單獨計分）
是（1）
否（2）
不清楚（0）
① 藥物治療
② 飲食治療
③ 運動治療
④ 血糖監(jiān)測
⑤ 健康教育
12. 糖尿病患者規(guī)范綜合治療可以控制血糖，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，您認(rèn)為此說法正確嗎？
正確（1分）
不正確（2分）
不清楚（0分）
（二）飲食知識
13. 糖尿病患者控制飲食的關(guān)鍵是要控制每日飲食總量，您認(rèn)為此說法正確嗎？
正確（1分）
不正確（2分）
不清楚（0分）
14. 糖尿病患者的飲食總量主要是根據(jù)年齡、體重、活動量來調(diào)整，您認(rèn)為此說法正確嗎？
正確（1分）
不正確（2分）
不清楚（0分）
15. 在飲食總量控制的情況下，少食多餐更有利于糖尿病患者的血糖控制，您認(rèn)為此說法正確嗎？
正確（1分）
不正確（2分）
不清楚（0分）
16. 糖尿病患者每日食用油總量不宜超過25克（約3調(diào)羹），您認(rèn)為此說法正確嗎？
正確（1分）
不正確（2分）
不清楚（0分）
17. 糖尿病患者每天食鹽量不超過6克（約2啤酒瓶蓋），您認(rèn)為此說法正確嗎？
正確（1分）
不正確（2分）
不清楚（0分）
18. 糖尿病患者可以隨便吃“無糖食品”，您認(rèn)為此說法正確嗎？
正確（1分）
不正確（2分）
不清楚（0分）
（三）運動知識
19. 糖尿病患者在制訂運動計劃前，應(yīng)咨詢醫(yī)生有關(guān)運動的注意事項和禁忌證，您認(rèn)為此說法正確嗎？
正確（1分）
不正確（2分）
不清楚（0分）
20. 您認(rèn)為下列哪些情況下運動可能危險性大，必須聽醫(yī)生的建議？（可多選，每題單獨計分）
是（1）
否(2)
不清楚（0）
① 血糖控制較差（空腹血糖＞ 13.9 mmol/L）
② 血壓較高（血壓＞150/95 mmHg）
③ 嚴(yán)重的糖尿病大血管并發(fā)癥
④ 嚴(yán)重的糖尿病眼底病變
⑤ 嚴(yán)重的糖尿病腎病
⑥ 心、肺功能不全
21. 糖尿病患者應(yīng)當(dāng)堅持每周5天以上，每天30分鐘以上的運動，您認(rèn)為此說法正確嗎？
正確（1分）
不正確（2分）
不清楚（0分）
22. 對于沒有運動禁忌證的糖尿病患者，運動強度應(yīng)達(dá)到微微出汗，能正常交談，您認(rèn)為此說法正確嗎？
正確（1分）
不正確（2分）
不清楚（0分）
23. 您認(rèn)為糖尿病患者在什么時間運動最合適？
空腹時（1分）
餐后1小時以后（2分）
其他（3分）
不清楚（0分）
（四）藥物知識
24. 2型糖尿病患者在口服藥治療效果不好時，應(yīng)該盡早使用胰島素，您認(rèn)為此說法正確嗎？
正確（1分）
不正確（2分）
不清楚（0分）
（五）血糖血壓監(jiān)測知識
25. 糖尿病患者空腹血糖控制良好的標(biāo)準(zhǔn)是6.1~7.0 mmol/L，您認(rèn)為此說法正確嗎？
正確（1分）
不正確（2分）
不清楚（0分）
26. 您是否聽說過糖化血紅蛋白？（若選“否”，請直接跳至第28題）
是（1分）
否（2分）
27. 您認(rèn)為糖尿病患者應(yīng)該多長時間測量一次糖化血紅蛋白？
小于3個月（1分）
3~6個月（2分）
大于6個月（3分）
不清楚（0分）
28. 糖尿病患者合并高血壓，一般控制目標(biāo)為≤130/80 mmHg，或在老年人應(yīng)≤140/90 mmHg，您認(rèn)為此說法正確嗎？
正確（1分）
不正確（2分）
不清楚（0分）
（六）低血糖防治知識
29. 如果糖尿病患者突然感到手抖、心慌、出冷汗，您認(rèn)為是要發(fā)生低血糖的征兆嗎？
是（1分）
否（2分）
不清楚（0分）
30. 您認(rèn)為什么原因可能引起低血糖？（可多選，每題單獨計分）
是（1）
否（2）
不清楚（0）
功能
31. 您認(rèn)為什么原因可能引起低血糖？（可多選，每題單獨計分）
是（1）
否（2）
不清楚（0）
① 注射胰島素過多
② 服用藥物過量
③ 進(jìn)食過少
④ 運動量過大
32. 如果糖尿病患者出現(xiàn)了低血糖癥狀，您認(rèn)為應(yīng)該怎么辦？（可多選，每題單獨計分）
是（1）
否（2）
不清楚（0）
① 吃幾塊糖
② 喝一杯含糖飲料（如橙汁或可樂）
③ 嚴(yán)重時及時到醫(yī)院就診
二、態(tài)度評價部分
（一）管理態(tài)度
33. 您相信自己在醫(yī)生的指導(dǎo)下，能夠管理自己的糖尿病嗎？
很相信（1分）
相信（2分）
一般（3分）
不相信（4分）
很不相信（5分）
34. 您認(rèn)為接受糖尿病健康教育對有效控制糖尿病重要嗎？
很重要（1分）
重要（2分）
一般（3分）
不重要（4分）
很不重要（5分）
35. 您相信自己有足夠多的糖尿病知識，能夠配合醫(yī)生選擇正確的治療方法嗎？
很相信（1分）
相信（2分）
一般（3分）
不相信（4分）
很不相信（5分）
36. 您相信自己充分了解自己的病情，能夠配合醫(yī)生選擇正確的治療方法嗎？
很相信（1分）
相信（2分）
一般（3分）
不相信（4分）
很不相信（5分）
37. 您相信自己配合醫(yī)生，就能執(zhí)行控制糖尿病的治療方案嗎？
很相信（1分）
相信（2分）
一般（3分）
不相信（4分）
很不相信（5分）
38. 您相信自己知道在執(zhí)行治療方案時，會遇到一些障礙嗎？（若選“不相信”或“很不相信”，請直接跳至第40題）
很相信（1分）
相信（2分）
一般（3分）
不相信（4分）
很不相信（5分）
39. 您相信自己能夠找出辦法來克服這些障礙嗎？
很相信（1分）
相信（2分）
一般（3分）
不相信（4分）
很不相信（5分）
40. 您相信自己在需要糖尿病防治方面的幫助時，能夠主動尋求幫助嗎？
很相信（1分）
相信（2分）
一般（3分）
不相信（4分）
很不相信（5分）
（二）飲食治療態(tài)度
41. . 您認(rèn)為配合醫(yī)生進(jìn)行飲食控制重要嗎？
很重要（1分）
重要（2分）
一般（3分）
不重要（4分）
很不重要（5分）
42. 您相信自己能夠配合醫(yī)生進(jìn)行飲食控制嗎？
很相信（1分）
相信（2分）
一般（3分）
不相信（4分）
很不相信（5分）
（三）運動治療態(tài)度
43. 您認(rèn)為在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行運動鍛煉，對血糖控制重要嗎？
很重要（1分）
重要（2分）
一般（3分）
不重要（4分）
很不重要（5分）
44. 您相信自己能夠在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行運動鍛煉嗎？
很相信（1分）
相信（2分）
一般（3分）
不相信（4分）
很不相信（5分）
（四）藥物治療態(tài)度
45. 您認(rèn)為糖尿病患者按照醫(yī)生的要求用藥對血糖控制重要嗎？
很重要（1分）
重要（2分）
一般（3分）
不重要（4分）
很不重要（5分）
46. 您相信自己能夠按照醫(yī)生的要求服藥嗎？
很相信（1分）
相信（2分）
一般（3分）
不相信（4分）
很不相信（5分）
（五）血糖監(jiān)測態(tài)度
47. 您認(rèn)為監(jiān)測血糖對調(diào)整治療方案，控制血糖重要嗎？
很重要（1分）
重要（2分）
一般（3分）
不重要（4分）
很不重要（5分）
48. 您相信自己能夠按照醫(yī)生的要求監(jiān)測血糖嗎？
很相信（1分）
相信（2分）
一般（3分）
不相信（4分）
很不相信（5分）
三、行為評價部分
（一）飲食治療行為（近6個月）
49. 您是否同時采取飲食控制與運動、藥物治療相結(jié)合的方式來控制血糖？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
50. 您是否與醫(yī)生或營養(yǎng)師一起制定飲食計劃？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
51. 您平時是否按照醫(yī)生或營養(yǎng)師的要求控制每日飲食總量？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
52. 您平時是否按照醫(yī)生或營養(yǎng)師的要求定時定量用餐？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
53. 您平時是否按照醫(yī)生或營養(yǎng)師的要求吃低脂少油的飲食？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
54. 您平時是否按照醫(yī)生或營養(yǎng)師的要求吃低鹽飲食？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
55. 您平時是否按照醫(yī)生或營養(yǎng)師的要求多吃蔬菜？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
56. 您的飲食計劃是否得到家人的理解、幫助和支持？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
（二）運動鍛煉行為
57. 近6個月以來，您是否與醫(yī)生一起制定運動計劃？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
58. 近6個月以來，您平時是否每周做5天以上，每天30分鐘以上的快走、慢跑等中等強度運動？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
59. 近6個月以來，在很忙的時候，您是否會抽出時間去運動？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
60. 近6個月以來，運動時，您是否會隨身攜帶糖果以備發(fā)生低血糖時服用？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
61. 近6個月以來，您的運動鍛煉是否得到家人和朋友的幫助與支持？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
62. 近6個月以來，您平時是否穿著大小合適的鞋襪？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
63. 近6個月以來，運動時，您是否穿著大小合適的鞋襪？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
64. 近6個月以來，每次洗腳前，您是否會先用手測試一下水溫？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
65. 近6個月以來，您平時是否檢查足部有無水泡、皮膚皸裂、磨傷等情況？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
66. 近6個月以來，當(dāng)發(fā)現(xiàn)足部有問題時（如紅腫熱痛等），您是否會立即去看醫(yī)生？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
67. 近1年以來，您是否遵照醫(yī)生的建議，定期到醫(yī)療機構(gòu)檢查足部？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
（三）遵醫(yī)囑服藥行為
68. 近6個月以來，您平時是否按照醫(yī)生的要求按時按量服藥？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
69. 近6個月以來，當(dāng)血糖控制良好時，您是否會自行停藥或減量？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
70. 近6個月以來，您是否使用胰島素？（若選“否”，請直接跳至“（四）血糖、血壓監(jiān)測行為”）
是（1分）
否（2分）
71. 近6個月以來，您是否按照醫(yī)生交代的方法，注射胰島素？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
（四）血糖、血壓監(jiān)測行為
72. 近6個月以來，您平時是否按照醫(yī)生要求的次數(shù)測量血糖？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
73. 近6個月以來，您是否把每次血糖的測量結(jié)果記錄下來？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
74. 近6個月以來，當(dāng)身體不舒服時，您測量血糖的次數(shù)是否比平時多？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
75. 近6個月以來，當(dāng)血糖控制不佳時，您是否會到醫(yī)院和醫(yī)生一起查找原因？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
76. 您是否會遵照醫(yī)生的建議，每3~6個月檢查一次糖化血紅蛋白？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
77. 近6個月以來，您平時是否按照醫(yī)生的要求定期測量血壓？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
78. 近1年以來，當(dāng)感覺不舒服時，您是否會主動去看醫(yī)生？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（8分）
（五）相關(guān)并發(fā)癥檢查行為
79. 近1年以來，您是否遵照醫(yī)生的建議，定期到醫(yī)療機構(gòu)檢查血脂？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
80. 近1年以來，您是否會遵照醫(yī)生的建議，定期到醫(yī)療機構(gòu)檢查腎功能？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
81. 近1年以來，您是否遵照醫(yī)生的建議，定期到醫(yī)療機構(gòu)檢查眼睛？
從不（1分）
很少（2分）
有時（3分）
經(jīng)常（4分）
總是（5分）
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