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中醫(yī)藥文化進(jìn)校園問卷調(diào)查
你的姓名
你所處的年級
初一
初二
初三
你的性別
男
女
指導(dǎo)語:過去一段時間內(nèi),您是否經(jīng)歷過下列事件?如果發(fā)生過,請根據(jù)事件對您的心理影響程度選擇相應(yīng)選項(xiàng)。
1.被人誤會或錯怪【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
2.受人歧視冷遇【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
3.考試失敗或不理想【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
4.與同學(xué)或好友發(fā)生糾紛【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
5.生活習(xí)慣(飲食、休息等)明顯變化【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
6.不喜歡上學(xué)【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
7.戀愛不順利或失戀【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
8.長期遠(yuǎn)離家人不能團(tuán)聚【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
9.學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
10.與老師關(guān)系緊張【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
11.本人患急重病【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
12.親友患急重病【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
13.親友死亡【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
14.被盜或丟失東西【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
15.當(dāng)眾丟面子【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
16.家庭經(jīng)濟(jì)困難【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
17.家庭內(nèi)部有矛盾【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
18.預(yù)期的評選(如三好學(xué)生)落空【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
19.受批評或處分【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
20.轉(zhuǎn)學(xué)或休學(xué)【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
21.被罰款【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
22.升學(xué)壓力【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
23.與人打架【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
24.遭父母打罵【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
25.家庭給你施加學(xué)習(xí)壓力【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
26.意外驚嚇、事故【單選題】
未發(fā)生
沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響
27.如有其他事件請說明【填空題】
指導(dǎo)語:在過去的兩周里,請您回答是否存在以下情況及其頻率?請選擇最符合您狀況的選項(xiàng)。
1.做事時提不起勁或沒有興趣【單選題】
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
2.感到心情低落,沮喪或絕望【單選題】
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
3.入睡困難、睡不安或睡得過多【單選題】
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
4.感覺疲倦或沒有活力【單選題】
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
5.食欲不振或吃太多【單選題】
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
6.覺得自己很糟或覺得自己很失敗,或讓自己、家人失望【單選題】
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
7.對事物專注有困難,例如看報紙或看電視時【單選題】
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
8.行動或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺?或剛好相反——變得比平日更煩躁或坐立不安,動來動去【單選題】
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭【單選題】
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
請?jiān)诖溯斎胝f明文字
1.感覺緊張,焦慮或急切【單選題】
完全不會
好幾天
超過一周
幾乎每天
2.不能夠停止或控制擔(dān)憂【單選題】
完全不會
好幾天
超過一周
幾乎每天
3.對各種各樣的事情擔(dān)憂過多【單選題】
完全不會
好幾天
超過一周
幾乎每天
4.很難放松下來【單選題】
完全不會
好幾天
超過一周
幾乎每天
5.由于不安而無法靜坐【單選題】
完全不會
好幾天
超過一周
幾乎每天
6.變得容易煩惱或急躁【單選題】
完全不會
好幾天
超過一周
幾乎每天
7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕【單選題】
完全不會
好幾天
超過一周
幾乎每天
指導(dǎo)語:以下有一些關(guān)于家庭情況的問題,請您仔細(xì)閱讀,并在符合您家庭情況的答案上進(jìn)行選擇。判斷標(biāo)準(zhǔn)為:如果某個描述對大部分家庭成員符合,就選擇“是”;如果大部分不符合,就選擇“否”。
1.我們家庭成員都總是互相給予最大的幫助和支持【單選題】
是
否
2.家庭成員總是把自己的感情藏在心里不向其他家庭成員透露【單選題】
是
否
3.家中經(jīng)常吵架【單選題】
是
否
4.在家中我們很少自己單獨(dú)活動【單選題】
是
否
5.家庭成員無論做什么事都是盡力而為的【單選題】
是
否
6.我們家經(jīng)常談?wù)撜魏蜕鐣栴}【單選題】
是
否
7.大多數(shù)周末和晚上家庭成員都是在家中渡過,而不外出參加社交或娛樂活動【單選題】
是
否
8.我們都認(rèn)為不管有多大的困難,子女應(yīng)該首先滿足老人的各種需求【單選題】
是
否
9.家中較大的活動都是經(jīng)過仔細(xì)安排的【單選題】
是
否
10.家里人很少強(qiáng)求其他家庭成員遵守家規(guī)【單選題】
是
否
11.在家里我們感到很無聊【單選題】
是
否
12.在家里我們想說什么就可以說什么【單選題】
是
否
13.家庭成員彼此之間很少公開發(fā)怒【單選題】
是
否
14.我們都非常鼓勵家里人具有獨(dú)立精神【單選題】
是
否
15.為了有好的前途,家庭成員都花了幾乎所有的精力【單選題】
是
否
16.我們很少外出聽講座、看戲或去博物館以及看展覽【單選題】
是
否
17.家庭成員常外出到朋友家去玩并在一起吃飯【單選題】
是
否
18.家庭成員都認(rèn)為做事應(yīng)順應(yīng)社會風(fēng)氣【單選題】
是
否
19.一般來說,我們大家都注意把家收拾得井井有條【單選題】
是
否
20.家中很少有固定的生活規(guī)律和家規(guī)【單選題】
是
否
21.家庭成員愿意花很大的精力做家里的事【單選題】
是
否
22.在家中訴苦很容易使家人厭煩【單選題】
是
否
23.有時家庭成員發(fā)怒時摔東西【單選題】
是
否
24.家庭成員都獨(dú)立思考問題【單選題】
是
否
25.家庭成員都認(rèn)為使生活水平提高比其他任何事情都重要【單選題】
是
否
26.我們都認(rèn)為學(xué)會新的知識比其它任何事都重要【單選題】
是
否
27.家中沒人參加各種體育活動【單選題】
是
否
28.家庭成員在生活上經(jīng)常幫助周圍的老年人和殘疾人【單選題】
是
否
29.在我們家,當(dāng)需要用某些東西時卻常常找不到【單選題】
是
否
30.在我們家吃飯和睡覺的時間都是一成不變的【單選題】
是
否
31.在我們家,有一種和諧一致的氣氛【單選題】
是
否
32.家中每個人都可以訴說自己的困難和煩惱【單選題】
是
否
33.家庭成員之間極少發(fā)脾氣【單選題】
是
否
34.我們家的每個人出入是完全自由的【單選題】
是
否
35.我們都相信在任何情況下競爭是好事【單選題】
是
否
36.我們對文化活動不那么感興趣【單選題】
是
否
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