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父輩健康營養(yǎng)自我評估調(diào)查問卷
本問卷旨在了解大家健康營養(yǎng)狀況，僅用于課程學習研究，所有數(shù)據(jù)僅作統(tǒng)計分析，匿名填寫，感謝您的支持！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
18歲以下
18-24歲
25-30歲
31-40歲
41-50歲
56-60歲
60歲以上
3. 在職情況
在職
退休
無業(yè)/居家
其他
4. 居住情況
與家人同住
獨居
醫(yī)療機構居住
5. 您是否有高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病？
是
否
6. 您患有的慢性病是什么？
高血壓
糖尿病
高血脂
冠心病
其他
7. 您是否有改變攝食總類和/或數(shù)量的疾??？
是
否
8. 是什么原因?qū)е履懈淖償z食總類和/或數(shù)量的疾病呢？
疾病診斷與遵醫(yī)囑調(diào)整飲食
體重管理需求
味覺減退、咀嚼能力下降或消化功能減弱
經(jīng)濟條件影響
壓力大、焦慮或抑郁
其他
9. 您是否每天進食少于兩頓？
是
否
10. 是什么原因?qū)е履刻爝M食少于兩頓呢？
為了減肥
工作太忙，沒時間吃飯
壓力大、情緒低落/抑郁
經(jīng)濟困難，沒錢購買食物
因疾病或服藥導致食欲下降
其他
11. 您是否吃很少的蔬菜、水果和奶制品?
是
否
12. 是什么原因?qū)е履院苌俚氖卟?、水果和奶制?
不喜歡吃這些食品
認為價格較高，不愿花錢購買
居住地不便于獲取這些食品
認為營養(yǎng)價值不如其他食物（如肉類、魚類、蛋類等）
其他
13. 您是否幾乎每天喝3次或以上啤酒、烈酒和紅酒?
是
否
14. 是什么原因讓您每天喝3次或以上啤酒、烈酒和紅酒呢？
酒精成癮，不喝酒就難受
借酒消愁，通過酒精來逃避現(xiàn)實壓力、抑郁情緒或創(chuàng)傷記憶
職業(yè)或社交的需要
用酒精來緩解疼痛
認為每天小酌有益健康
其他
15. 您是否有牙齒或口腔問題導致進食困難?
是
否
16. 您是否常常沒有錢購買需要的食物？
是
否
17. 您是否經(jīng)常一個人吃飯？
是
否
18. 是什么原因?qū)е履?jīng)常一個人吃飯呢？
子女在外求學或工作，一個人獨自生活
喜歡一個人吃飯，享受安靜的氛圍
經(jīng)常外出工作，只能一個人就餐
為節(jié)約時間，快速解決就餐問題
其他
19. 您是否每天要吃3種或以上的處方或非處方藥物?
是
否
20. 您吃的藥物是治療（預防）什么疾病的呢？
21. 您在6個月內(nèi)是否非自愿減少或增加5KG體重?
是
否
22. 什么原因?qū)е铝四?個月內(nèi)非自愿減少或增加5KG體重？
服用藥物產(chǎn)生的副作用
患有慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、甲狀腺疾病、腸胃疾病等）
因壓力、焦慮或抑郁導致飲食不規(guī)律、食欲不振或暴飲暴食
突發(fā)重大生活事件，情緒波動影響進食
工作太忙，沒有時間吃飯或長期吃外賣或快餐
其他
23. 您是否常常不能去商店、煮飯或自己吃飯？
是
否
24. 是什么原因?qū)е履３２荒苋ド痰辍⒅箫埢蜃约撼燥埬兀?/legend>
行動不便或感官喪失
居住地距離商店較遠，出行不便
經(jīng)濟困難，無力承擔購物和做飯的成本
年齡偏大或體力不足，無法完成購物、煮飯或自己吃飯
工作太忙，沒有時間去商店或煮飯
其他
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