學(xué)生學(xué)習(xí)情況及家庭背景調(diào)查

1. 姓名

2. 性別

男女

3. 年級(jí)

4. 年齡

5. 你最喜歡的學(xué)科是

語(yǔ)文數(shù)學(xué)英語(yǔ)科學(xué)美術(shù)/音樂(lè)/體育其他

6. 你最不喜歡的學(xué)科是

語(yǔ)文數(shù)學(xué)英語(yǔ)科學(xué)美術(shù)/音樂(lè)/體育其他

7. 你覺(jué)得自己學(xué)習(xí)中最大的困難是

聽(tīng)不懂老師講課作業(yè)太多寫不完知識(shí)點(diǎn)記不住做題思路不清晰其他

8. 每天完成作業(yè)大概需要多長(zhǎng)時(shí)間

30分鐘以內(nèi)30分鐘-1小時(shí)1小時(shí)-2小時(shí)2小時(shí)以上

9. 課后是否會(huì)主動(dòng)復(fù)習(xí)/預(yù)習(xí)

每天都做偶爾做老師要求才做從不做

10. 遇到不會(huì)的題目，你通常會(huì)

問(wèn)老師問(wèn)家長(zhǎng)問(wèn)同學(xué)自己查資料放棄不做

11. 你希望通過(guò)輔導(dǎo)，在學(xué)習(xí)上達(dá)成的目標(biāo)是

12. 家庭成員構(gòu)成

父母與我同住與父母一方同住和爺爺奶奶/外公外婆同住其他

13. 父親職業(yè)

14. 母親職業(yè)

15. 父親文化程度

16. 母親文化程度

17. 平時(shí)主要由誰(shuí)負(fù)責(zé)你的學(xué)習(xí)輔導(dǎo)

爸爸媽媽爺爺奶奶/外公外婆輔導(dǎo)班老師無(wú)人輔導(dǎo)

18. 家長(zhǎng)對(duì)你的學(xué)習(xí)要求

要求嚴(yán)格，必須達(dá)到指定成績(jī)中等要求，盡力就好沒(méi)有明確要求

19. 家長(zhǎng)輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)時(shí)，通常的方式是

耐心講解知識(shí)點(diǎn)直接告訴答案督促完成但不講解批評(píng)為主其他

20. 家里是否有專門的學(xué)習(xí)空間（書桌、安靜環(huán)境）

有，安靜且固定有，但環(huán)境嘈雜沒(méi)有固定學(xué)習(xí)空間

21. 家里的學(xué)習(xí)氛圍

家人經(jīng)常看書學(xué)習(xí)家人偶爾學(xué)習(xí)家人很少學(xué)習(xí)，多玩手機(jī)/看電視

22. 周末/假期，家長(zhǎng)通常會(huì)給你安排哪些活動(dòng)

輔導(dǎo)班/興趣班戶外活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)自由玩耍在家學(xué)習(xí)其他

23. 你覺(jué)得家長(zhǎng)在學(xué)習(xí)上對(duì)你的幫助大嗎

非常大有一點(diǎn)幫助幫助不大沒(méi)有幫助

24. 家長(zhǎng)是否會(huì)和老師溝通你的學(xué)習(xí)情況

經(jīng)常溝通偶爾溝通很少溝通從不溝通

25. 你的興趣愛(ài)好是

26. 學(xué)習(xí)壓力大的時(shí)候，你會(huì)通過(guò)什么方式放松

27. 你覺(jué)得自己在學(xué)校和同學(xué)的關(guān)系怎么樣

很融洽一般有些同學(xué)合不來(lái)比較孤獨(dú)

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