在线看高清免费av|亚洲一级AAAAAA|亚洲黄色三级av在线小说|国产电影黄色无码,免费|尤物视频成人亚洲激情有码网|91人人尤物视频|欧美一级特黄色大片|久草九草黄色视频大片|操操操操操操操|国产69精品久久久久男男系列
<ul id="msnkz"><code id="msnkz"></code></ul>
<style id="msnkz"><progress id="msnkz"></progress></style>
<ruby id="msnkz"><strong id="msnkz"></strong></ruby>
<li id="msnkz"><strong id="msnkz"></strong></li>
<rt id="msnkz"></rt>
<rt id="msnkz"></rt>
<thead id="u5pyh"><button id="u5pyh"></button></thead>
<strong id="u5pyh"></strong>
<tbody id="u5pyh"></tbody>
<fieldset id="u5pyh"></fieldset>
葫蘆灸對結(jié)直腸癌化療患者癌因性疲乏的相關(guān)調(diào)查問卷
該問卷分為五個部分
一、基本人口學(xué)信息
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 年齡___周歲（需符合18-75周歲標(biāo)準(zhǔn)）
4. 住院號 ____________
5. 聯(lián)系方式 __________________
6. 文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
7. 職業(yè) _________________
二、疾病與治療相關(guān)信息
8. 結(jié)直腸癌病理診斷結(jié)果
9. 結(jié)直腸癌分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
10. 化療方案
FOLFOX方案
其他（請注明：
11. 化療周期數(shù) （排除“化療期開始不足一個周期”者）
12. 手術(shù)史
有
無
13. 若有，腹部傷口恢復(fù)情況
已恢復(fù)
未恢復(fù)（未恢復(fù)者排除）
14. 近1月是否參與其他針對疲乏的臨床試驗
是（排除）
否
15. 是否合并嚴(yán)重疾病 （嚴(yán)重疾病指心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病或精神疾?。?/legend>
是（請注明：
否
二、中醫(yī)辨證相關(guān)信息
中醫(yī)癥候積分表
16. 腹瀉
無
輕（大便2~3次/天）
中（大便4~6次/天）
重（大便6次/天）
17. 小便清長，夜尿頻多
無
輕（夜尿2次）
中（夜尿3次）
重（夜尿4次以上）
18. 畏寒
無
輕（輕度畏寒）
中（中度畏寒）
重（重度畏寒）
19. 腰膝酸軟（冷）
無
輕（偶有發(fā)生）
中（時有發(fā)生）
重（經(jīng)常發(fā)生）
20. 腹痛
無
輕（輕度腹痛，不需要口服止痛藥，不影響日常生活）
中（中度腹痛，或口服止痛藥，有時影響日常生活）
重（重度腹痛，或口服止痛藥并需要止痛針劑，嚴(yán)重影響日常）
21. 不欲飲食
無
輕（食欲欠佳，基本維持原有飲食）
中（食欲較差，飯量較前減少1/3）
重（食欲很差，飯量較前減少2/3）
22. 食后腹脹程度
無
輕（輕微腹脹，可自行緩解，不影響日常生活）
中（中度腹脹，需對癥用藥，影響日常生活）
重（重度腹脹，對癥用藥效果差，嚴(yán)重影響日常生活）
23. 下肢水腫
無
輕（輕微水腫，按之微陷）
中（中度浮腫，按之凹陷）
重（重度水腫，按之沒指）
24. 體倦乏力
無
輕（輕微體倦，可從事輕體力勞動）
中（倦怠較甚，勉強維持日常生活）
重（全身無力，四肢倦怠，不能維持日常生活）
以下舌脈與脈象不參與證候積分評分
25. 舌脈：舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔白滑
符合
不符合
26. 脈象：脈沉細(xì)或沉遲無力
符合
不符合
脾腎陽虛型，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及相關(guān)教材制定，需滿足以下條件：至少具備主癥2項，并見主舌主脈者或者主癥2項，次癥1項，任何本舌脈者。
主癥：
（1）久瀉久痢，五更泄瀉或完谷不化，或大便帶血；
（2）食少納呆，腹脹
（3）畏寒肢冷，腰背部或膝關(guān)節(jié)冷痛；
（4）神疲乏力，腰膝酸軟。
次癥：
（1）腹部冷痛，喜溫喜按，或腹內(nèi)結(jié)塊；
（2）小便清長，夜尿頻多；
（3）下肢浮腫；
舌脈：
（1）舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔白滑；
（2）脈沉細(xì)或沉遲無力。
27. 中醫(yī)辨證結(jié)果
符合脾腎陽虛證（主癥≥2項+次癥≥1項+舌脈符合）
不符合（排除）
三、癌因性疲乏評分部分
28. 簡明疲乏量表（BFI）
您在最近一周內(nèi)是否有不尋常的疲勞或勞累？
1.您現(xiàn)在的疲勞程度
1
10
2.您在過去24小時內(nèi)通常的疲勞程度
1
10
3.您在過去24小時內(nèi)最疲勞的程度
1
10
4.在過去24小時內(nèi)疲勞對您的影響 A.一般活動
1
10
B.情緒
1
10
C.行走能力
1
10
D.正常工作（包括外出工作和戶內(nèi)家務(wù)）
1
10
E.與他人關(guān)系
1
10
F.享受生活
1
10
四、身體功能狀態(tài)評分部分
29. 1.身體功能狀態(tài)（KPS）評分（0-100分）
正常，無癥狀及體征（100分）
能進行正?；顒?，有輕微癥狀及體征
勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征
生活可自理，但不能維持正常生活或工作
有時需人扶助，但大多數(shù)時間可自理
常需人照料
生活不能自理，需特別照顧
生活嚴(yán)重不能自理
病重，需住院積極支持治療
病危，臨近死亡
死亡（0分）
五、安全性相關(guān)部分
30. 腹部皮膚狀況
正常
破損/感染/嚴(yán)重皮膚?。ㄅ懦?/label>
31. 對艾灸過敏史
有（排除）
無
32. 妊娠/哺乳狀態(tài)
妊娠（排除）
哺乳（排除）
無
33. 填寫時間
34. 干預(yù)前/后
化療當(dāng)天干預(yù)前
化療當(dāng)天干預(yù)后
化療后第2天
化療后第5天
35. 組別
對照組
干預(yù)組
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷