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社區(qū)老年人健康飲食調(diào)查

尊敬的社區(qū)老年居民：

您好！我們是 [社區(qū)名稱] 社區(qū)居委會的工作人員，為深入了解社區(qū)老年人的健康飲食現(xiàn)狀，精準匹配大家對飲食健康服務(wù)的需求（如定制營養(yǎng)講座、優(yōu)化老年餐配送等），特開展本次問卷調(diào)查。

本次調(diào)查采用完全匿名形式，您填寫的所有信息僅用于社區(qū)健康飲食服務(wù)方案的制定與優(yōu)化，絕不會泄露給任何第三方。問卷預(yù)計占用您 10-15 分鐘時間，答案沒有對錯之分，只需根據(jù)您的實際情況填寫即可。

若您在填寫過程中遇到任何疑問，可隨時聯(lián)系現(xiàn)場工作人員（聯(lián)系電話：[社區(qū)聯(lián)系電話]）；若您行動不便或視力不佳，也可請工作人員協(xié)助填寫。

衷心感謝您的支持與配合！祝您身體健康、生活順遂！

社區(qū)團隊:羅佳潔 溫敏霞 曲別英欣 李瀟瑜 德清拉姆 劉林

1. 您的性別
2. 您的年齡
3. 您的文化程度
4. 您的居住情況
5. 您的月均收入（養(yǎng)老金/退休金等）
6. 您是否患有慢性疾病
7. 您得慢性疾病多久了
8. 您每天三餐吃的規(guī)律嗎
9. 您每日主食的選擇（可多選）：
10. 您每周食用雜糧（小米、糙米、燕麥、紅薯等）的頻率：
11.
     您每日各類食物的攝入量（矩陣題，請在對應(yīng)選項下打 “√”）：

| 食物類別 | 攝入量很少（遠低于推薦量） | 攝入量較少（略低于推薦量） | 攝入量適中（符合推薦量） | 攝入量較多（高于推薦量） |

  • 攝入量很少
  • 攝入量較少
  • 攝入量適中
  • 攝入量較多
蔬菜
水果
肉類
魚蝦類
奶制品
豆制品
12. 您日常烹飪時油鹽的使用習(xí)慣（量表題，1-4 分代表不同程度）：
  • 1分（用量很多）
  • 2分（用量較多）
  • 3分（用量適中）
  • 滿4分（用量很少）
鹽的使用量
油的使用量
13.
您每周食用 “高鹽 / 高油 / 高糖” 食品的頻率（矩陣題，請在對應(yīng)選項下打 “√”）：

| 食品類別 | 每天都吃 | 3-6 次 / 周 | 1-2 次 / 周 | 幾乎不吃 |

  • 每天都吃
  • 3-6次/周
  • 1-2次/周
  • 幾乎不吃
腌制食品（咸菜、臘肉等）
油炸食品（炸雞、油條等）
甜食（蛋糕、甜飲料等）
14. 您每日飲水量大約是多少
15. 您對 “所患慢性疾病飲食禁忌” 的了解程度（1-4 分代表不同程度）：
16. 您是否會根據(jù)季節(jié)調(diào)整飲食（如夏季吃清熱食物、冬季吃溫補食物）：
17. 您購買食品時關(guān)注 “食品標簽”（生產(chǎn)日期、配料表、營養(yǎng)成分表等）的頻率：
18. 您是否有偏食/挑食習(xí)慣
19. 您有喝茶或喝酒的習(xí)慣嗎
20. 您希望社區(qū)開展 “健康飲食相關(guān)活動” 的意愿（量表題，1-4 分代表不同程度）：
21. 若希望社區(qū)開展健康飲食活動，您最感興趣的內(nèi)容（可多選，開放式補充）：
22. 您在日常飲食安排中遇到的困難（可多選，開放式補充）：
23. 您對社區(qū) “老年餐配送服務(wù)” 的需求程度（量表題，1-4 分代表不同程度）：
24. 若需要老年餐配送，您最關(guān)注的因素（可多選，開放式補充）：
25. 開放式建議：對于社區(qū)改善老年人健康飲食狀況，您還有哪些具體的建議或需求？
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