成都市金牛區(qū)特殊教育2025年新生入學(xué)問卷調(diào)查表?

尊敬的家長：您好！

歡迎您的孩子加入成都市金牛區(qū)特殊教育的大家庭！為初步了解孩子的成長背景、身心發(fā)展?fàn)顩r及個(gè)性化需求，并為孩子提供適配的教育支持方案與課程計(jì)劃，助力孩子在校園中快樂成長、潛能發(fā)展，我們誠摯地邀請您參與本次問卷調(diào)查。本次問卷的內(nèi)容將作為學(xué)校為孩子建立專屬成長檔案、規(guī)劃個(gè)別化教育路徑、提供針對性支持服務(wù)的重要依據(jù)。衷心感謝您的理解、支持與配合！

1. 1.學(xué)生姓名:_________

2.出生年月：

3.性別：

男女

4. 4.殘疾類別:_____________________

5.基礎(chǔ)病

無有

6.過敏史

無有

7.起床是否需要協(xié)助:

完全自理部分協(xié)助全程協(xié)助?

8.用餐情況：

能獨(dú)立用勺子/筷子。需協(xié)助拿餐具。需喂食，吞咽無困難需喂食，存在吞咽困難

9.大小便自理情況:

完全沒有上廁所意識，需穿紙尿褲?有上廁所意識但需要人提醒/輔助（如脫褲子、擦屁股）能獨(dú)立上小便，大便后需協(xié)助擦屁股?大小便均能自行處理，無需協(xié)助?

10.需求表達(dá):

完全不會表達(dá)需求（僅哭鬧/情緒發(fā)作）?能用肢體語言表達(dá)需要（如指向物品、拉人）?1-2個(gè)關(guān)鍵詞表達(dá)需求能用短句完整表達(dá)需求（如“我要喝水”）?

11.孩子安坐及注意力時(shí)長:

很短（1-2 分鐘），易被無關(guān)事物吸引?3-5分鐘，需提醒保持專注?5-10 分鐘，能完成簡單任務(wù)?15分鐘以上，能持續(xù)參與活動?

12.對新環(huán)境的適應(yīng)情況:

很難適應(yīng)，新環(huán)境中持續(xù)哭鬧/拒絕參與活動（超過半學(xué)期至一學(xué)期）?需較長時(shí)間適應(yīng)（2-3個(gè)月），初期抵觸，逐漸配合?較短時(shí)間（1-2周）逐漸配合，?能適應(yīng)新環(huán)境?能快速適應(yīng)，主動探索新環(huán)境?

13.家長的教養(yǎng)方式:

溺愛（過度滿足，較少要求）?民主（有要求，也尊重孩子意愿）?嚴(yán)厲（嚴(yán)格要求，較少妥協(xié)）其他:_________?

14.孩子的情緒行為問題:

情緒穩(wěn)定，極少哭鬧?偶爾有哭鬧情況（每天1-2 次，5-10分鐘內(nèi)平復(fù)）?經(jīng)?？摁[（每天3次以上，需半個(gè)小時(shí)鐘以上安撫）自傷行為（如撞頭、咬手，具體:________?）?有攻擊行為（如打人、搶物，具體:________?）?

15.情緒發(fā)作的常見觸發(fā)因素:

無明顯誘因?需求未滿足?環(huán)境變化（如陌生人、嘈雜場所）?身體不適?其他:_________

16.情緒發(fā)作時(shí)有效方法：

17.家長希望學(xué)校提供的支持:

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